Transgender- und geschlechtsnonkonforme Gesundheitsversorgung

Thomas Lawrence Long, Christine Rodriguez, Marianne Snyder und Ryan Watson

Hintergrund

Es dürfte niemanden überraschen, dass die Transgender- und geschlechtsnonkonforme Gemeinschaft oft im Stillen gelitten hat. Zahlreiche Studien haben die verschiedenen Barrieren aufgezeigt, mit denen diese Patienten im Hinblick auf die Gesundheitsversorgung konfrontiert sind, darunter Misshandlung durch Gesundheitsdienstleister, Unbehagen oder Unerfahrenheit der Anbieter in Bezug auf die Gesundheitsversorgung der Patienten sowie mangelnder Versicherungsschutz der Patienten für Gesundheitsdienstleistungen (Konsenko et al., 2013; Poteat et al., 2013; Radix et al., 2014; Roller et al., 2015; Sanchez et al., 2009; Sevelius et al., 2014). Aufgrund dieser Barrieren müssen Transgender- und geschlechtsnonkonforme Patienten ihre Gesundheitsversorgung oft allein bewältigen.

So berichtete das National Center for Transgender Equality (2016), dass 33 % der Befragten, die im vergangenen Jahr einen Arzt aufgesucht hatten, mindestens eine negative Erfahrung im Zusammenhang mit ihrer Transsexualität gemacht hatten, während 23 % der Befragten aus Angst vor Misshandlungen nicht einmal einen Arzt aufsuchten, als sie einen brauchten. Darüber hinaus erlebten erschreckende 39 % der Befragten psychische Probleme und 40 % haben im Laufe ihres Lebens einen Selbstmordversuch unternommen, was fast neunmal so hoch ist wie die Quote von 4,6 % in der Gesamtbevölkerung (James et al., 2016). Die Suche nach routinemäßiger oder vorbeugender körperlicher und psychischer Gesundheitsfürsorge, ganz zu schweigen von übergangsbezogenen Dienstleistungen für diejenigen, die einen Übergang anstreben, ist schwierig.

Besuchen

• Die offizielle Website des National Center for Transgender Equality: https://transequality.org

Epidemiologie

Es wurden mehrere Versuche unternommen, um zu bestimmen, wie viele Personen sich in den Vereinigten Staaten als Transgender identifizieren (Institute of Medicine, 2011; Zucker & Lawrence, 2009). Jüngsten Schätzungen zufolge sind 0,6 % der Bevölkerung oder 1,4 Millionen Amerikaner Transgender (Flores et al., 2016). Man muss jedoch auch die Komplexität des Geschlechtskonstrukts berücksichtigen, da strengere epidemiologische Studien auf globaler Ebene erforderlich sind, um die Inzidenz (Prozentsatz der Bevölkerung) und Prävalenz (Gesamtzahl der Personen) dieser Erfahrung zu bestimmen. In der Vergangenheit wurden Transgender und geschlechtsunkonforme Personen ausgegrenzt, und die Ungleichheiten, die wir zuvor in diesem Kapitel besprochen haben, können in der Gemeinschaft ein Gefühl der Angst hervorrufen, was es schwieriger macht, eine genaue Schätzung zu erhalten. Darüber hinaus prägen kulturelle Unterschiede in verschiedenen Gesellschaften die Verhaltensausdrücke von Geschlechtsidentitäten und maskieren die Geschlechtsdysphorie (Coleman et al., 2012). Beispielsweise können bestimmte Kulturen derartige geschlechternichtbinäre Verhaltensweisen verehren und als heilig betrachten, was zu einer geringeren Stigmatisierung führt (Coleman, Coren & Gooren, 1992; Kessler & McKenna, 1978; Wilson, 1996).

Darüber hinaus ist, wie die Literatur nahelegt, die Prävalenz einer Diagnose von Geschlechtsdysphorie unbekannt. Innerhalb der Transgender- und geschlechtsnonkonformen Gemeinschaft gab es große Kontroversen bezüglich dieser Diagnose, da das Phänomen früher als psychopathologisch angesehen wurde (McHugh, 1992). Einerseits bezieht sich Geschlechtsnonkonformität auf „das Ausmaß, in dem die Geschlechtsidentität, der Ausdruck oder die Rolle einer Person von den kulturellen Normen abweicht, die für Menschen eines bestimmten Geschlechts gelten“ (Institute of Medicine, 2011). Andererseits wurde Geschlechtsdysphorie erstmals von Fisk (1974) als „das Unbehagen oder die Belastung beschrieben, die durch eine Diskrepanz oder Inkongruenz zwischen der Geschlechtsidentität einer Person und dem Geschlecht derselben Person verursacht wird, das ihr bei der Geburt zugewiesen wurde.“ Daher erlebt nicht jede Transgender- und geschlechtsnonkonforme Person Geschlechtsdysphorie. Als Folge davon veröffentlichte die World Professional Association of Transgender Health (WPATH) 2010 eine Erklärung, in der sie zur weltweiten Entpsychopathologisierung der Geschlechtsnonkonformität aufrief. Ziel des medizinischen Fachpersonals ist es daher, Transgender- und geschlechtsnonkonforme Patienten, die unter Geschlechtsdysphorie leiden, zu unterstützen, indem sie ihre Geschlechtsidentität bekräftigen und gemeinsam die Palette der Optionen untersuchen, die ihnen zur Verfügung stehen, um ihre Geschlechtsidentität auszudrücken.

Therapeutische Optionen für Transgender und geschlechtsnonkonforme Patienten

Bei der Zusammenarbeit mit Transgender- und geschlechtsnonkonformen Patienten müssen eine Reihe von Therapieoptionen in Betracht gezogen werden. Für diejenigen, die dies wünschen, folgt die Transition keinem linearen Modell, sondern ist vielmehr ein individueller Prozess, der auf den spezifischen Bedürfnissen des Patienten basiert. Solche Eingriffe können von Person zu Person unterschiedlich sein, ebenso wie die Abfolge solcher Ereignisse. Daher ist ein kooperativer Ansatz zwischen dem medizinischen Fachpersonal und dem Patienten von größter Bedeutung. Darüber hinaus führt ein multidisziplinärer Ansatz, der Hausärzte, Psychiater und Chirurgen sowie Logopäden einbezieht, zu den besten Ergebnissen. Im Folgenden sind die verschiedenen Therapieoptionen aufgeführt, die der Transgender- und geschlechtsnonkonforme Patient in Anspruch nehmen kann:

• Veränderungen im eigenen Geschlechtsausdruck oder in der eigenen Rolle, sei es ein ganz- oder teilzeitliches Leben in dem Geschlechtsausdruck, der mit der eigenen aktuellen Geschlechtsidentität übereinstimmt; dies kann auch das Abbinden der Brust zur Schaffung einer flachen Brustkontur, das Polstern der Hüften und des Gesäßes, das Verdecken der Genitalien, Gaff-Unterwäsche und das Tragen einer Prothese beinhalten.
• Änderung des Namens und der Geschlechtsangabe auf verschiedenen Ausweisdokumenten.
• Psychotherapie zum Verständnis und zur Untersuchung der Konstrukte des Geschlechts: Geschlechtsidentität, Geschlechterrolle, Geschlechtszuschreibung und Geschlechtsausdruck; Behandlung der positiven/negativen Auswirkungen solcher Gefühle, Stigmatisierung sowie Behandlung verinnerlichter Transphobie, falls bei der betreffenden Person eine solche vorliegt.
• Geschlechtsangleichende Hormontherapie, um den Körper des Patienten entweder zu feminisieren oder zu maskulinisieren.
• Geschlechtsangleichende Operationen zur Veränderung primärer und/oder sekundärer Geschlechtsmerkmale.
• Selbsthilfegruppen und Gemeinschaftsorganisationen , die soziale Unterstützung und Interessenvertretung bieten.
• Sprach-/Stimm- und Kommunikationstherapie , die dabei hilft, sich mit der eigenen Geschlechtsidentität oder dem eigenen Geschlechtsausdruck wohl zu fühlen und den Stress zu lindern, der mit der Entwicklung verbaler und nonverbaler Verhaltensweisen/Signale im Umgang mit anderen verbunden ist.
• Haarentfernung durch Laserbehandlungen, Elektrolyse, Wachsen, Epilieren oder Rasieren.

Obwohl die zahlreichen Optionen bei der Prüfung überwältigend erscheinen mögen, ist es das Ziel des medizinischen Fachpersonals, den Patienten auf seinem Weg zu unterstützen und zu erleichtern, unabhängig davon, für welche therapeutischen Optionen sich der Patient letztendlich entscheidet. Darüber hinaus setzt der Zugang zu diesen Diensten voraus, dass die Transgender-Person in einem Gebiet lebt, in dem sie verfügbar sind, und über eine ausreichende Krankenversicherung verfügt, die normalerweise von den Arbeitgebern bereitgestellt wird. Transgender-Personen, insbesondere farbige, sind jedoch seltener erwerbstätig als cisgender LGB-Personen und haben daher oft nicht die Krankenversicherung, die sie benötigen.

Kriterien für eine geschlechtsangleichende Hormontherapie

Bei der geschlechtsbejahenden Hormontherapie werden exogene endokrine Wirkstoffe verabreicht, um feminisierende oder maskulinisierende Veränderungen hervorzurufen. Während einige Transgender- und geschlechtsnonkonforme Patienten maximale Veränderungen anstreben, geben sich andere mit einem eher androgynen Erscheinungsbild zufrieden. Die Flexibilität dieses Konstrukts sollte nicht unterschätzt werden, da die Hormontherapie auf Grundlage der Ziele des Patienten, seines umfassenden Verständnisses der Risiken und Vorteile von Medikamenten sowie eines detaillierten Überblicks über die anderen bestehenden Erkrankungen des Patienten individuell angepasst werden muss. Darüber hinaus kann die Einleitung der Hormontherapie „nach einer psychosozialen Beurteilung und Überprüfung der Einwilligung durch einen qualifizierten Arzt erfolgen“ (Coleman et al., 2012). Die Kriterien für eine geschlechtsbejahende Hormontherapie sind:

1. Anhaltende, gut dokumentierte Geschlechtsdysphorie.
2. Fähigkeit, eine vollständig informierte Entscheidung zu treffen und der Behandlung zuzustimmen.
3. Volljährigkeit im jeweiligen Landkreis.
4. Wenn erhebliche medizinische oder psychische Gesundheitsprobleme bestehen, müssen diese einigermaßen gut kontrolliert werden.

Bei Feminisierungskuren werden häufig Östrogene und Antiandrogene verwendet, bei Maskulinisierungskuren wird häufig Testosteron verwendet. Die Verwendung von Progestinen in Feminisierungskuren gilt als umstritten, da Kliniker nur Einzelfallberichte für ihre Verwendung zur Ermöglichung einer vollständigen Brustentwicklung anführen. Trotz dieser Ansicht ergab ein klinischer Vergleich von Feminisierungskuren mit und ohne Verwendung von Progestinen, dass diese Mittel weder das Brustwachstum förderten noch den Serumspiegel von freiem Testosteron senkten (Meyer et al., 1986). Darüber hinaus überwiegen die Nebenwirkungen von Progestinen ihre Vorteile, da bei diesen Mitteln Depressionen, Gewichtszunahme und Lipidveränderungen beobachtet wurden (Meyer et al., 1986; Tangpricha et al., 2003). Allerdings spielen Progestine bei Maskulinisierungskuren eine Rolle, sodass sie in frühen Stadien der Hormontherapie verwendet werden können, um das Ausbleiben der Menstruation zu unterstützen.

Körperliche Auswirkungen der geschlechtsangleichenden Hormontherapie

Eine gründliche Diskussion über die körperlichen Auswirkungen einer geschlechtsangleichenden Hormontherapie durch den Arzt und den Patienten ist angebracht. Die Verwendung endokriner Wirkstoffe zur Anpassung an die Geschlechtsidentität eines Patienten führt zu körperlichen Veränderungen, die entweder reversibel oder irreversibel sein können. Die meisten körperlichen Veränderungen treten innerhalb von zwei Jahren auf, wobei mehrere Studien davon ausgehen, dass der Prozess fünf Jahre dauert. Die Dauer solcher Veränderungen ist bei jedem Menschen individuell.

Die folgenden Tabellen 2 und 3 geben einen Überblick über die voraussichtlichen Auswirkungen und den Verlauf solcher Änderungen.

Tabelle 2: Auswirkungen einer geschlechtsangleichenden Hormontherapie mit maskulinisierenden Wirkstoffen

Tabelle 3: Auswirkungen einer geschlechtsangleichenden Hormontherapie mit feminisierenden Wirkstoffen

Aufgrund der maskulinisierenden/feminisierenden Wirkung der endokrinen Substanzen, die bei der Geschlechtsumwandlung eingesetzt werden, muss man auch berücksichtigen, dass der Coming-out-Prozess für jemanden, der sich als Transgender oder geschlechtsnonkonform identifiziert, eine Herausforderung sein kann und sich vom Coming-out-Prozess lesbischer, schwuler und bisexueller Personen unterscheiden kann. LGB-Personen können ihre sexuelle Orientierung geheim halten, aber die Auswirkungen hormoneller Substanzen auf die Transgender-Person sind für andere erkennbar. Transgender und geschlechtsnonkonforme Personen müssen sich möglicherweise im sozialen Umgang outen, es sei denn, sie möchten in eine neue Gegend umziehen, wo sie sich möglicherweise dafür entscheiden, ihre Transgender-Identität nicht preiszugeben, was in der Community oft als „lebendes Versteck“ bezeichnet wird.

Der Coming-out-Prozess kann entmutigend erscheinen und zahlreiche Herausforderungen mit sich bringen. Ein Mangel an Unterstützung während des gesamten Prozesses oder „Erfahrungen, misshandelt, belästigt, ausgegrenzt, durch den chirurgischen oder chromosomalen Status definiert zu werden, sowie wiederholte, bohrende persönliche Fragen können zu erheblichem Stress führen“ (Deutsch, 2016). Darüber hinaus haben die anhaltende und chronische Natur von Minderheitenstress und das Leiden unter Mikroaggressionen einige Forscher dazu veranlasst, das Minority Stress Model auf Transgender und geschlechtsnonkonforme Personen anzuwenden (Hendricks & Testa, 2012; IOM, 2011). Aufgrund solcher Erfahrungen besteht ein potenzieller Anstieg der Rate bestimmter Gesundheitszustände wie klinischer Depression, Angstzustände und Somatisierung (Bockting et al., 2013).

Transgender-Personen müssen wie alle anderen LGBTQ-Personen lernen, wie sie zu informierten Konsumenten von Gesundheitsdienstleistungen werden und fundierte Entscheidungen über ihr eigenes körperliches und geistiges Wohlbefinden treffen können. Unser letzter Abschnitt in diesem Kapitel erklärt, wie man ein solcher informierter Patient wird.

Betrachten

„,Um mich zu behandeln, müssen Sie wissen, wer ich bin‘: New York City Health and Hospitals hat ein obligatorisches Schulungsprogramm für Mitarbeiter gestartet, das den Zugang zur Gesundheitsversorgung für lesbische, schwule, bisexuelle und transsexuelle Personen (LGBT) verbessern und dazu beitragen soll, gesundheitliche Ungleichheiten im Zusammenhang mit sexueller Orientierung und Geschlechtsidentität abzubauen. Im Rahmen der Schulung wird das Personal darin geschult, Tausenden von LGBT-New Yorkern, die jedes Jahr in öffentlichen Krankenhäusern, kommunalen Gesundheitszentren und Pflegeheimen behandelt werden, respektvolle, patientenorientierte und kulturkompetente Gesundheitsdienste anzubieten. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.nyc.gov/hhc.“

„Wie ist es, Transgender-Pflege in einem indigenen Reservat zu leisten, das 2.400 Menschen in Zentral-Alberta versorgt? Für diesen Two-Spirit-Cree-Arzt ist das mehr als nur sein Job. Dr. Makokis entwickelte einen einzigartigen Ansatz zur Transgender-Pflege, der indigene und westliche Lehren kombiniert. #trans #native #gender

AJ+ folgte Dr. Makokis einen Tag lang, um herauszufinden, warum seine Patienten acht Stunden fahren, um ihn zu sehen. Hinweis: Seine Offenheit bezüglich seiner Identität ist ein großer Teil davon.

Besonderer Dank gilt dem Enoch Cree Nation Health Center für seine Unterstützung bei den Dreharbeiten.“