Beurteilung des peripheren Gefäßsystems

Inspektion und Palpation von Füßen und Beinen

Diese Untersuchung kann durchgeführt werden, während der Patient auf dem Rücken liegt und seinen Kopf auf einem Kissen ruht. Der Patient muss Schuhe und Socken ausziehen und die Beine von den Oberschenkeln bis zu den Füßen freilegen. Sie sollten sowohl die Vorder- als auch die Rückseite der Beine untersuchen. Bitten Sie den Patienten, sich dazu auf die Seite zu rollen.

Zu den Schritten der Inspektion und Palpation von Beinen und Füßen gehören (zur Technik siehe Video 5 ):

Video 5: Inspektion und Palpation von Füßen und Beinen (Technik wird gezeigt) [1:44]

1. Untersuchen Sie die Farbe und Haarverteilung der Beine und Füße. Bedenken Sie, dass die Hautfarbe der Klienten unterschiedlich ist: Beurteilen Sie abnormale Befunde im Zusammenhang mit Hautverfärbungen im Vergleich zum Rest der Haut. Neben der Untersuchung der Beine ist es wichtig, die Haarverteilung der Zehen zu untersuchen, da der mit PAVK verbundene Haarausfall oft an den Zehen beginnt und sich nach oben ausbreitet.

• • Normalerweise ist die Hautfarbe einheitlich und die Haarverteilung gleichmäßig. Denken Sie daran, dass die Fußsohlen heller sind, insbesondere bei Kunden mit dunklerem Hautton.
  • Beschreiben Sie alle abnormalen Befunde wie Hautverfärbungen (z. B. Farbe und Stelle) und ungleichmäßige Haarverteilung, insbesondere wenn sie asymmetrisch ist. Manche Kunden entfernen Beinhaare mit Laser-Haarentfernung, Wachsen oder Rasieren. Dies wird nicht als abnormaler Befund im Zusammenhang mit der Haarverteilung angesehen.

2. Untersuchen (und palpieren) Sie die Beine und Füße auf Größe und Ödeme .
   • Normalerweise sind Ober- und Unterschenkelumfang sowie der Knöchelumfang an beiden Stellen beidseitig gleich.
   • Wenn Sie einen Größenunterschied beim Knöchel-, Waden- oder Oberschenkelumfang vermuten, messen Sie die Größe an beiden Gliedmaßen genau mit einem Maßband.
   • Wenn Sie Ödeme beobachten, prüfen Sie, ob es sich um ein Lochödem handelt: eine Vertiefung, die bestehen bleibt, wenn man an dieser Stelle Druck ausübt. Abbildung 11 zeigt ein Bild eines Lochödems. Üben Sie mit der Fingerkuppe etwa 3 bis 5 Sekunden lang Druck auf eine distale Stelle (Füße und Innenknöchel) aus und lassen Sie dann los. Wenn Sie eine Vertiefung (eine „Vertiefung“) sehen, notieren Sie sich die Stelle und wie lange die Vertiefung bleibt. Wenn Sie sie an einer distalen Stelle beobachten, untersuchen Sie sie proximal, z. B. über dem Schienbein. Erkundigen Sie sich immer bei der Abteilung, in der Sie arbeiten, nach der Skala zur Bewertung von Lochödemen. Die Skalen reichen normalerweise von 1 bis 4 (siehe Abbildung 12 ). Beurteilen Sie die Vertiefungstiefe und die Rückprallzeit (die Zeit, bis die Vertiefung verschwindet). Lochödeme werden häufig mit 1 (leicht), 2 (mittelschwer), 3 (schwer) und 4 (sehr schwer) eingestuft.

Abbildung 12 : Ödem-Lochfraß-Skala. (Quellenangabe, entnommen aus https://wtcs.pressbooks.pub/nursingskills/ CC-BY 4.0.)

3. Untersuchen Sie Füße und Beine auf Läsionen und Geschwüre . Achten Sie darauf, auch zwischen den Zehen und auf der Fußsohle zu untersuchen.
   • Normalerweise sind keine Läsionen oder Geschwüre vorhanden.
   • Beschreiben Sie die Lage und Beschaffenheit aller Läsionen und Geschwüre.
4. Tasten Sie die Hauttemperatur mit dem Handrücken von der Vorderseite der Oberschenkel bis zu den Zehen ab. Verwenden Sie Ihre Fingerspitzen, um die Hautbeschaffenheit zu beurteilen.
   • Normalerweise ist die Temperatur warm und beidseitig gleich. Die Füße sind manchmal etwas kühler als die Oberschenkel, aber sie sollten beidseitig gleich sein. Die Hautstruktur ist normalerweise glatt.
   • Beschreiben Sie jegliche Asymmetrie der Hauttemperatur, extreme Temperaturen und Hautstrukturen wie trockene, schuppige Haut.
5. Untersuchen Sie die Farbe der Nägel und testen Sie die Kapillarfüllung an zwei oder drei Zehennägeln jedes Fußes. Üben Sie zunächst mit Ihrem Finger Druck auf den Nagel des Kunden aus. Dadurch wird der Nagel blass (wird blass). Üben Sie den Druck 5 Sekunden lang aus, lassen Sie dann nach und beobachten Sie, wie die Farbe zurückkehrt.
   
   • Normalerweise sind die Nägel durchscheinend mit einem leichten Rosaton darunter. Bei der Beurteilung der Kapillarfüllung sollte die Farbe innerhalb von 3 Sekunden oder weniger zurückkehren.
   • Beschreiben Sie etwaige Blässe oder Zyanose der Nägel. Eine schleppende Wiederaufnahme der Kapillarfüllung deutet darauf hin, dass möglicherweise Probleme mit der Sauerstoffdurchblutung vorliegen, die mit peripheren Gefäßproblemen (und/oder Herz- und/oder Atemproblemen) zusammenhängen könnten.
6. Tasten Sie die dorsalis pedis-Pulse beidseitig und gleichzeitig sanft ab und dann die posterioren tibialen Pulse (siehe Abbildung 13 und Video 6 ). Die gleichzeitige Beurteilung hilft Ihnen, die Kraft (Pulsationsstärke) zu vergleichen; erinnern Sie sich an die 4-Punkte-Skala für die Pulskraft. Die Beurteilung der Pulse hinsichtlich Vorhandensein, Kraft und Kraftsymmetrie liefert Informationen über die Durchblutung (Blutfluss) der Gliedmaßen. Wenn Sie sich Sorgen über den Blutfluss in die Extremitäten machen (z. B. sind an einem Fuß weder die dorsalis pedis- noch die posterioren tibialen Pulse tastbar), verwenden Sie ein Doppler-Gerät, um den Blutfluss zu beurteilen.
   
   • Normalerweise sind Impulse mit einer Stärke von 2+ vorhanden und beidseitig gleich.
   • Eine verringerte Pulskraft oder fehlende Pulse können mit einer arteriellen Insuffizienz in Verbindung gebracht werden. Eine verringerte Pulskraft (1+) kann als „fadenförmig“ beschrieben werden, d. h. ein schwacher Puls, der schwer zu fühlen ist.

Video 6 : Palpation des dorsalen pedis und des hinteren Tibiapulses [0:30]

7. Tasten Sie den Kniekehlenpuls ( Abbildung 14 ) und den Oberschenkelpuls ab. Um den Kniekehlenpuls zu fühlen, schieben Sie Ihre Finger hinter das Knie, knapp medial zur Mitte der Kniekehle (normalerweise etwas lateral der Mittelsehne). Drücken Sie beim Abtasten mit Druck nach oben, da dieser Puls weit oben in der Kniekehle liegt und schwer zu tasten sein kann. Um den Oberschenkelpuls zu fühlen, tasten Sie unterhalb des Leistenbandes, weniger als auf halbem Weg vom Schambein zur Spina iliaca anterior superior. Drücken Sie beim Abtasten fest nach oben in den Knochen. Wenn Sie nicht gleich einen Puls fühlen, verringern Sie den Druck etwas.
   • Normale und abnormale Befunde sind dieselben wie unter Punkt 6 oben: Wenn Sie einen femoralen und dorsalis pedis Puls finden, ist ein nicht tastbarer poplitealer Puls normalerweise kein Grund zur Sorge.
     

Abbildung 14 : Poplitealpuls.

8. Wenn die Ergebnisse der obigen Untersuchungen Sie eine arterielle Insuffizienz vermuten lassen, untersuchen Sie auf Höhenblässe und abhängige Rötung (Wennberg, 2013). Von Höhenblässe spricht man, wenn die Extremitäten blass werden, wenn sie über Herzhöhe gehoben werden. Abhängige Rötung ist eine erythematöse Verfärbung, insbesondere der Dorsalseiten der Zehen, wenn die Füße/Beine unterhalb der Herzhöhe liegen (Bahrani & Sladden). Schritt 1 : Halten Sie die Beine des Klienten in liegender Position etwa 30 Sekunden lang in einem 45-Grad-Winkel. Diese Bewegung hilft dabei, das venöse Blut zurück zum Herzen zu drücken, und die Hautfarbe spiegelt eine ausreichende arterielle Blutzirkulation wider. Schritt 2 : Legen Sie die Beine des Klienten wieder auf den Tisch und helfen Sie ihm, in eine sitzende Position zu gelangen, wobei die Beine über die Kante baumeln, oder in eine stehende Position.
   
   • Während Schritt 1 wird die Hautfarbe im Vergleich zur normalen Hautfarbe des Kunden normalerweise nur geringfügig blasser (am besten an der Fußsohle zu sehen), was auf eine gute arterielle Durchblutung hinweist. Während Schritt 2 kehrt die Farbe des Fußes des Kunden normalerweise innerhalb von 10 Sekunden zurück.
   • Zu den mit Schritt 1 verbundenen abnormalen Befunden gehört eine deutliche Blässe im Vergleich zur normalen Hautfarbe des Patienten (am besten an der Fußsohle zu sehen). Zu den mit Schritt 2 verbundenen abnormalen Befunden gehört, dass die normale Farbe der Füße des Patienten erst nach mehr als 10–15 Sekunden wiederkehrt, sowie eine abhängige Rötung. Abhängige Rötung in Kombination mit anderen Hinweisen (wie Claudicatio) kann mit PAVK verbunden sein.
     
9. Bitten Sie den Kunden, aufzustehen, damit Sie die Gefäßversorgung von Beinen und Füßen überprüfen können. Wenn der Kunde nicht stehen kann, können Sie die Untersuchung in liegender Position durchführen.
   
   • Normalerweise ist keine Gefäßbildung oder ein feines, flaches Venenmuster zu beobachten. Bei Sportlern können die Venen oberflächlich sein.
   • Beschreiben Sie alle Gefäßmuster, die Sie an den Beinen und Füßen beobachten, wie z. B. Krampfadern.
     
10. Beachten Sie die Ergebnisse :
    
    • Normale Befunde können wie folgt dokumentiert werden: „Hautfarbe von den Oberschenkeln bis zu den Zehen gleich, gleicher Umfang der Gliedmaßen ohne Ödeme oder Geschwüre. Keine Zyanose oder Blässe an den Nägeln. Gute Kapillarfüllung. Dorsalis pedis und posteriorer Tibialis-Puls 2+ Kraft und beidseitig gleich. Hauttemperatur warm bei Berührung und beidseitig von den Oberschenkeln bis zu den Zehen gleich.“
    • Abnorme Befunde können wie folgt dokumentiert werden: „Blässe in den Nägeln, Füße und Zehen beidseitig kühl bei Berührung, träge Kapillarfüllung 4–5 Sekunden, 1+ gleich starke Dorsalis-pedis-Pulse beidseitig.“

Inklusivität kontextualisieren

Bei einer großen Mehrheit der Schwangeren treten Ödeme in Füßen und Beinen auf, die auf das erhöhte Blutvolumen und den Druck auf die Venen durch den wachsenden Fötus zurückzuführen sind (Smyth et al., 2015). Zusätzlich zu den Ödemen können das erhöhte Volumen und der Druck auf die Venen zu Veneninsuffizienz und Krampfadern führen, bei denen sich das Blut in Füßen und Beinen staut, insbesondere in abhängiger Position (Smyth et al., 2015). Obwohl Ödeme ein normaler Teil der Schwangerschaft sind, sollte eine Schwangere an ihren Arzt oder ihre Krankenschwester überwiesen werden, wenn sie plötzlich ein Ödem in Verbindung mit anderen Symptomen wie Kopfschmerzen, Bluthochdruck und Sehstörungen bemerkt; diese Symptome können verbunden sein mit …

Wissenshäppchen

Der Knöchel-Arm-Index (ABI)-Test ist ein Test, der zur Feststellung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit verwendet wird. Der Test wird manchmal von Krankenschwestern durchgeführt, ist aber normalerweise mit einer erweiterten Krankenpflegetätigkeit verbunden.

Der ABI kann auf verschiedene Arten durchgeführt werden, Sie sollten daher eine Fortbildung zu diesem Verfahren absolvieren und Ihre Vorgehensweise stets konsequent beibehalten.

Beginnen Sie mit dem Patienten in Rückenlage und Ruhe (US Preventive Services Task Force, 2018). Messen Sie den Blutdruck mit einem Doppler-Ultraschallgerät (Fowkes, 2008). Folgen Sie dieser Reihenfolge:

1. Blutdruck messen:
   1. rechter Arm (brachial)
   2. rechte hintere Tibia
   3. rechter Fußrücken
   4. linke hintere Tibia
   5. linker Fußrücken
   6. linker Arm
   7. Wiederholen Sie die Messung des rechten Arms (errechnen Sie den Durchschnitt beider Messungen des rechten Arms).
2. Berechnen Sie als Nächstes einen ABI für die rechte Seite und einen ABI für die linke Seite mithilfe der folgenden Gleichung:

Der höchste systolische Druck des hinteren Schienbeinmuskels oder des dorsalen Fußmuskels ist der Zähler (manche berechnen den Durchschnitt aus beiden).

Der höchste systolische Armdruck ist der Nenner (manche mitteln beide Werte)

(Aboyans et al., 2012)

Teilen Sie den Zähler durch den Nenner, um ein Verhältnis zu erhalten, das den ABI darstellt. Ein Verhältnis von weniger als 0,9 weist auf das Vorhandensein von PAD hin (Fowkes, 2008; US Preventive Services Task Force, 2018).

Wenn beispielsweise der Knöcheldruck 122 und der systolische Armdruck 148 beträgt, liegt der ABI bei 0,82, was auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit hindeutet.

Prioritäten der Pflege

Eine dringende Priorität der Behandlung sind Anzeichen, die auf einen fehlenden oder stark reduzierten arteriellen Blutfluss hindeuten, wie z. B. fehlender oder verminderter Puls, der normalerweise von einer trägen Kapillarfüllung, kühlen Gliedmaßen, Schmerzen, Taubheit, verminderter Empfindung und Blässe oder Zyanose begleitet wird. Beurteilen Sie diese, falls Sie dies noch nicht getan haben. Wenn Sie keinen dorsalis pedis- und/oder posterioren tibialen Puls feststellen können, verwenden Sie ein Doppler-Gerät. Melden Sie diese Befunde sofort dem Arzt oder der Krankenschwester, damit zusätzliche Maßnahmen zur Wiederherstellung des Blutflusses ergriffen werden können.

Alle Anzeichen im Zusammenhang mit einer tiefen Venenthrombose (TVT) sollten ebenfalls dem Arzt oder der Krankenschwester gemeldet werden. Eine Kombination aus einseitigen Beinschmerzen, Schwellung, Wärme und Erythem kann auf einen Notfall hinweisen: Eine TVT kann den Blutfluss blockieren. Eine TVT kann sich von der Gefäßwand lösen und in die Lunge wandern, was eine Lungenembolie verursacht, die den Blutfluss blockiert. Zu den Risikofaktoren für Blutgerinnsel und TVT gehören fortschreitendes Alter, Rauchen, orale Verhütungsmittel, sitzende Lebensweise, Fettleibigkeit und Schwangerschaft. Andere mit TVT verbundene Erkrankungen sind langes Sitzen, Immobilisierung der Gliedmaßen, Knochenbrüche, Venenschäden, Krampfadern und

Aktivität: Überprüfen Sie Ihr Verständnis

Verweise

Aboyans, V., Criqui, M., Abraham, P., Allison, M., Creager, M., Diehm, C., Fowkes, G., Hiatt, W., Jonsson, B., Lacroix, P., Marin, B., McDermott, M., Norgren, L., Pande, R., Preux, P., Stoffers, H., & Treat-Jacobson, D. (2012). Messung und Interpretation des Knöchel-Arm-Index: Eine wissenschaftliche Stellungnahme der American Heart Association, 126(24), 2890-2909. https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e318276fbcb

Bahrani, B., & Sladden, C. (2017). Abhängiges Erythem der Beine in Verbindung mit leichter Funktionsstörung des autonomen Nervensystems. J Cutan Med Surg, 21(6), 556-558. https://doi.org/10.1177/1203475417714801

Brodovicz, K., McNaughton, K., Uemura, N., Meininger, G., Girman, C., & Yale, S. Zuverlässigkeit und Durchführbarkeit von Methoden zur quantitativen Beurteilung peripherer Ödeme. Clinical Medicine & Research, 7, 1-2, 21-31. https://doi.org/10.3121/cmr.2009.819

Fowkes, G. (2008). Knöchel-Arm-Index kombiniert mit Framingham Risk Score zur Vorhersage kardiovaskulärer Ereignisse und Mortalität: Eine Metaanalyse. JAMA, 300(2), 197-208. https://doi.org/10.1001/jama.300.2.197

Smyth, R., Aflaifel, N., & Bamigboye, A. (2015). Interventionen bei Krampfadern und Beinödemen in der Schwangerschaft. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10, https://doi.org/10.1002/14651858.CD001066.pub3

US Preventive Services Task Force (2018). Screening auf periphere arterielle Verschlusskrankheit und Risikobewertung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit dem Knöchel-Arm-Index: Empfehlungserklärung der US Preventive Services Task Force. JAMA, 320(2), 177-183. https://doi.org/10.1001/jama.2018.8357

Wennberg, P. (2013). Umgang mit Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Circulation. 128, 2241-2250. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.000502