Einblicke in den Kampf um die Aufnahme geschlechtergerechter Leistungen in die Krankenversicherungspläne der Universitäten

Max Evans* hat die letzten sechs Jahre auf verschiedenen Wartelisten für geschlechtsangleichende Behandlungen verbracht, ein Prozess, den er als „frustrierend und anstrengend“ beschreibt.

Dieses Jahr steht der Masterstudent im zweiten Jahr an der University of British Columbia (UBC) auf der letzten Warteliste für seine Geschlechtsumwandlung: für die Operation im Genitalbereich an der Gender Surgery Clinic in Vancouver. Aber seit Monaten verfolgt Evans, der ein Pseudonym haben wollte, weil er sich in seinem Berufsleben nicht als Transgender geoutet hat, eine Frage: Wie soll er seine Behandlung bezahlen?

Während die Gesundheitsversorgung der Provinz British Columbia die Kosten für die Phalloplastik übernimmt, für die sich Evans entschieden hat, werden nicht immer die vollen Kosten für die Elektrolyse oder Laser-Haarentfernung übernommen, die für die Operation erforderlich sind. Bei der Phalloplastik wird Gewebe von einem anderen Körperteil – beispielsweise dem Unterarm – transplantiert, und die Haarentfernung aus diesem Gewebe ist sowohl kosmetischer Natur als auch unerlässlich, um Infektionen nach der Operation vorzubeugen. Evans wurden wöchentliche Elektrolysesitzungen für ein Jahr empfohlen, um die erforderlichen Haare von seinem Unterarm zu entfernen. Bei 100 Dollar pro Sitzung wusste er, dass sich die Kosten schnell summieren würden.

„Ich stand unter großem Stress, weil ich nicht wusste, wie ich an das Geld komme. Kann ich dann noch auf der Warteliste bleiben?“, sagt Evans.

Wenn er die Elektrolyse nicht rechtzeitig abschloss, riskierte Evans, seinen Platz in der Gender Surgery Clinic zu verlieren. Glücklicherweise erfuhr er letzten Sommer, dass sein Universitätskrankenversicherungsprogramm die Kosten übernehmen würde.

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„Als ich erfuhr, dass meine Elektrolyse übernommen wird, brach ich buchstäblich zusammen und weinte, weil es eine solche Erleichterung war.“

Dank des Einsatzes einiger seiner Kommilitonen an der UBC ist Evans einer von mehr als 200.000 Studierenden an 20 kanadischen Universitäten, die seit September über die erweiterten Leistungspläne ihrer Studentenvereinigungen Zugang zur Kostenübernahme geschlechtsangleichender Verfahren erhalten.

Die vom gemeinnützigen Versicherungsanbieter GreenShield entwickelte und über den Universitätsversicherungsmakler Studentcare angebotene geschlechtsangleichende Pflegeleistung bietet lebenslangen Versicherungsschutz von bis zu 10.000 US-Dollar für geschlechtsangleichende Eingriffe, die nicht von der Krankenversicherung der Provinz abgedeckt werden. Die abgedeckten Eingriffe sind so konzipiert, dass sie Lücken in der bestehenden Abdeckung der Provinzen schließen. Sie variieren je nach Provinz und Territorium, können aber auch Kosten für Brust- und Gesäßoperationen sowie Eingriffe umfassen, die normalerweise nicht öffentlich finanziert werden, wie Stimmbandoperationen und Gesichtsfeminisierungsoperationen (FFS).

GreenShield führte die geschlechtsangleichende Pflegeleistung erstmals im Jahr 2021 ein und nahm sie automatisch in seine erweiterten Gruppenleistungen auf. Studentengruppen, die bereits ihre primäre Versicherung über GreenShield hatten, erhielten sofortigen Zugang, aber erst in diesem Jahr wurde die Leistung als Versicherungsprodukt für Schulen allgemein verfügbar, das sie über Studentcare – das Versicherungen für über eine Million Studenten in ganz Kanada vermittelt – unabhängig vom primären Versicherungsanbieter abschließen konnten.

Im September haben sich 27 Studentenvereinigungen an 20 Universitäten über Studentcare für die Leistungen entschieden, wodurch sich die Zahl der eingeschriebenen Studenten fast verdoppelt hat. Neben der UBC haben auch die University of Victoria, die McGill University, die Concordia University, die Queen's University und die Western University die Leistungen in ihre Krankenversicherungspläne für Studenten aufgenommen.

Lange Wartezeiten und Lücken in der öffentlichen Krankenversicherung können den Zugang zu geschlechtsangleichender Grundversorgung für Studierende besonders schwierig machen. Diese Gruppe ist bereits finanziell unter Druck und wird wahrscheinlich noch stärker benachteiligt, wenn sie transsexuell sind. Sophia Haque, Direktorin für Partnerschaften und Entwicklung bei Studentcare, gibt zu, dass die Abdeckung geschlechtsangleichender Versorgung in den Krankenversicherungsplänen für Studierende vor der Einführung der geschlechtsangleichenden Leistung „ziemlich begrenzt“ war. Die Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente ermöglichte den Zugang zu bestimmten Hormonersatztherapien (HRT), aber eine erweiterte Abdeckung von Behandlungen war außerhalb der Pläne über GreenShield selten.

Haque sagt, dass Studentcare zwar schon länger an einer Ausweitung des Versicherungsumfangs interessiert war, aber erst die Unterstützung der UBC Trans Coalition, einer von Studierenden geleiteten Initiative, hat sie dazu bewogen, die Leistung in diesem Jahr einzuführen. „Ich halte die Leute der UBC Trans Co für einen echten Schlüsselspieler“, sagt Haque. „Ich bin mir gerne sicher, dass dieser Dienst ohnehin seinen Weg zu den Studierenden gefunden hätte, [aber] ich bin mir nicht sicher, ob es ohne ihre Bemühungen am 1. September 2023 passiert wäre.“

Als Teil des Pride Collective der UBC konzentriert sich die Trans Coalition darauf, die geschlechtsbejahende Versorgung für Studierende zu erweitern und bestehende Versorgung zugänglicher zu machen. Die fünf Hauptorganisatoren der Gruppe wissen aus erster Hand, wie schwierig es für Studierende ist, Zugang zu geschlechtsbejahender Versorgung zu erhalten.

„Ich glaube, viele von uns kommen nach BC und erwarten einen Goldstandard in Sachen Krankenversicherung oder Unterstützung für Transsexuelle in Kanada. Aber das ist nicht der Fall“, erklärt Sage Bishop*, eine Organisatorin der UBC Trans Coalition. (Alle Organisatoren der UBC Trans Coalition haben auf ihren Wunsch Pseudonyme und geschlechtsneutrale Pronomen erhalten, um ihre Identität zu schützen, da sie zuvor Opfer von Doxxing geworden sind.)

Haarentfernung, FFS und Stimmbandoperationen werden in der Provinzplanung von British Columbia noch immer nicht abgedeckt, während Brustaufbauoperationen und HRT, die nicht in Pillenform erfolgen, nur unter bestimmten Umständen abgedeckt sind. Dies bedeutet, dass viele Transgender-Studenten Tausende von Dollar zahlen müssen, wenn sie Zugang zu einer Reihe geschlechtsangleichender Behandlungen haben möchten.

Die UBC Trans Coalition versuchte, Lücken in ihrer Studenten- und Provinzversicherung durch private Versicherungen zu schließen und traf sich im Sommer 2022 mit der Studentenvereinigung der UBC, der Alma Mater Society (AMS) und Studentcare. Der Kranken- und Zahnversicherungsplan der AMS war nach einem Anstieg der Ansprüche während der Pandemie bereits defizitär, sodass die Einführung der geschlechtsangleichenden Leistung eine Erhöhung der Krankenversicherungsbeiträge aller Studenten um 8 Dollar pro Jahr erforderte. Im Februar wurde die Einführung der geschlechtsangleichenden Pflegeleistung im Austausch für die Gebührenerhöhung einer studentenweiten Abstimmung unterzogen. Die Leistung wurde mit 65,5 Prozent der Wähler angenommen.

„Es war eine Erleichterung, als wir gewonnen haben. Es war wie ein Hoffnungsschimmer, aber es liegt noch so viel vor uns“, sagt Bishop. UBC hat Studentcare nicht nur dazu inspiriert, die neue geschlechtsangleichende Leistung anzubieten, sondern war auch die einzige Universität, an der die Aufnahme der Leistung einer Studentenabstimmung unterzogen wurde – ein Prozess, den sie anderen Hochschulen nicht empfehlen.

„Wir mussten mit aller Kraft kämpfen und unsere Gemeinschaft transsexueller Studenten ins Rampenlicht rücken“, sagt Tatum Greene*, ein weiterer Organisator der UBC Trans Coalition. Für Greene war es „furchterregend und schwierig“, zu sehen, wie ihre transsexuellen Kommilitonen offen für ihre eigene Gesundheitsversorgung kämpfen mussten.

Die Concordia University in Montreal, ein weiterer früher Anwender der Vergünstigung, tat dies durch eine Abstimmung des achtköpfigen Studentenvorstands der Concordia Student Union (CSU). Hannah Jackson, die externe und Mobilisierungskoordinatorin der CSU, fügte hinzu, die Vergünstigung sei „eine ziemlich offensichtliche Wahl“ gewesen.

„Wir dachten, es würde die bereits bestehende geschlechtergerechte Absicherung im Studentenplan ergänzen und es wären keine unglaublich hohen Kosten“, sagt Jackson. Bei Concordia erforderte die Einführung der Leistung auch keine Erhöhung der Studiengebühren.

Obwohl die Aufnahme dieser Regelung ein wichtiger Erfolg ist, räumen die UBC Trans Coalition und die CSU ein, dass die neue Leistung auch ihre Nachteile hat. Ein großes Hindernis, auf das sowohl Jackson als auch die UBC Trans Coalition hinweisen, ist die Anforderung, dass die Antragsteller eine Diagnose der Geschlechtsdysphorie erhalten müssen, um eine Kostenübernahme zu erhalten. Trotz der Empfehlungen der World Professional Association for Transgender Health, sich von einem Diagnosemodell zu einem Modell der Gesundheitsversorgung von Transsexuellen zu bewegen, das auf informierter Zustimmung beruht, verlangen Versicherungsanbieter von Patienten normalerweise immer noch, dass sie eine Diagnose von einem Arzt erhalten, um eine Kostenübernahme zu erhalten.

„Die Diagnoseanforderung besteht darin, die Sicherheit des Studenten zu gewährleisten [und] sicherzustellen, dass er angemessen betreut wird“, sagt JP Girard, Executive Vice President und Leiter der Krankenversicherung bei GreenShield. „Und auch für uns, um sicherzustellen, dass wir verantwortungsvoll eine Leistung erbringen, die nicht missbraucht oder misshandelt wird.“

Bishop räumt ein, dass Versicherer möglicherweise verhindern möchten, dass geschlechtsangleichende Leistungen von Cis-Personen für kosmetische Zwecke genutzt werden, weist jedoch darauf hin, dass eine Diagnose von Geschlechtsdysphorie schwer zu erhalten sein kann. Viele Studierende haben keinen Hausarzt, und wenn doch, sind nicht alle Ärzte in geschlechtsangleichender Behandlung richtig ausgebildet. Der Student Health Service der UBC bietet Studierenden auf dem Campus eine Grundversorgung, verfügt jedoch nur über eine Krankenschwester, die in geschlechtsangleichender Behandlung ausgebildet ist.

Ein weiterer Nachteil der Leistung ist die lebenslange Obergrenze von 10.000 Dollar, die weiter in ein Maximum von 5.000 Dollar pro Eingriff unterteilt ist. Für Eingriffe wie FFS, die Zehntausende von Dollar kosten können, ist die bestehende Leistung kaum hilfreich. Die Tatsache, dass die Studenten die Rechnung bezahlen müssen, bevor sie von ihrer Versicherung erstattet werden, ist wahrscheinlich ein weiteres Hindernis.

Jackson weist darauf hin, dass der Zuschuss in Fällen wie FFS eher eine Subvention darstellt. „Wenn jemand 5.000 Dollar an Ihre FFS-GoFundMe-Seite spendet, ist das zwar eine ziemlich große Summe, aber Sie können damit noch nicht gleich morgen einen Termin buchen“, sagt sie.

Bei weniger kostspieligen und minimalinvasiven Eingriffen wie Elektrolyse und Laser-Haarentfernung, die in Kanada außer im Yukon nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, ist der Nutzen erheblich. „Es ist definitiv keine perfekte Lösung. Aber ich denke, dass es einige dieser wirklich wichtigen lebensrettenden Eingriffe für manche Menschen in den Bereich des Möglichen bringt, wo sie vorher nicht möglich gewesen wären“, sagt Kit Bailey*, eine weitere Organisatorin der UBC Trans Coalition.

Während einige große Studentenvereinigungen, die mit Studentcare zusammenarbeiten, wie die Studentenvereinigung der Universität von Toronto, sich noch nicht angemeldet haben, weist Haque darauf hin, dass die Anmeldezahlen für eine brandneue Leistung bisher beträchtlich waren. Sie fügt hinzu, dass die Studentenvereinigungen zwar zögern, die Kosten ihrer Krankenversicherungspläne angesichts der steigenden Inflation zu erhöhen, viele jedoch Interesse an der Leistung bekundet haben und die Anmeldezahlen in den kommenden Jahren wahrscheinlich steigen werden.

Die UBC Trans Coalition und die CSU drängen weiterhin darauf, den Umfang der geschlechtsangleichenden Versorgung für Studierende zu erweitern, und plädieren für eine erweiterte Abdeckung von HRT und anderen Verfahren, die nicht im GreenShield-Leistungsumfang enthalten sind. Während private Versicherungen eine erfolgreiche Strategie zur Ausweitung der für Studierende verfügbaren Abdeckung waren, betonen beide, dass die staatliche Abdeckung die ultimative Lösung sei.

„In einer idealen Welt bräuchten wir so etwas gar nicht … weil es von der Provinz finanziert würde“, sagt Bailey. „Aber auch das ist ein langsamerer Prozess. Je größer die Institution, desto länger dauert es, Dinge zu ändern. Hier anzufangen macht also einen Unterschied.“