Auswahl des Herausgebers: Penisrekonstruktion: Aktuelle Gedanken, Techniken und Ergebnisse

11. Mai 2020

11 Minuten

Urologie

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Unser Editor's Pick für EMJ Urology 8.1 ist dieser Übersichtsartikel von Brazio et al. Verfügbarkeit und Häufigkeit von rekonstruktiven Operationen am Penis haben zugenommen, wobei die Techniken in den letzten Jahren verfeinert wurden, um die Komplikationsraten zu senken. Dieser Artikel bietet einen detaillierten Überblick über chirurgische Techniken, einschließlich der Wahl der rekonstruktiven Lappen und möglicher Komplikationen. Da immer mehr rekonstruktive Operationen durchgeführt werden, bietet dieser Überblick wertvolle Erkenntnisse für Urologen und plastische Chirurgen.

Autoren:

Abteilung für plastische und rekonstruktive Chirurgie, Stanford University School of Medicine, Stanford, Kalifornien, USA
*Korrespondenz an glee@stanford.edu

Bekanntgabe:

Die Autoren haben erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Erhalten:

02.12.19

Akzeptiert:

11.02.20

Zitat:

EMJ Urol. 2020;8[1]:12-21. https://doi.org/10.33590/emjurol/19-00198.

Schlüsselwörter:

Anterolateraler Oberschenkellappen, untere Operation, geschlechtsangleichende Operation, geschlechtsangleichende Operation, Metoidioplastik, Phalloplastik, freier radialer Unterarmlappen, Transgender, Transsexuelle.

Jeder Artikel wird unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0-Lizenz zur Verfügung gestellt.

Abstrakt

Die Phalloplastik hat sich in den letzten Jahrzehnten in Bezug auf rekonstruktive Optionen und technische Verfeinerungen dank der zunehmenden Anerkennung der Geschlechtsdysphorie erheblich weiterentwickelt. Die Hauptziele einer Phalloplastik sind die Erleichterung der sexuellen Penetration, des Schutzgefühls, des Orgasmus, der Miktion im Stehen und der natürlichen Ästhetik, idealerweise in wenigen Schritten und mit minimaler Morbidität. Der freie radiale Unterarmlappen, der anterolaterale Lappen und die Metoidioplastik sind die häufigsten Optionen, jede mit einem einzigartigen Profil von Komplikationen, ästhetischen und funktionellen Ergebnissen. Die Auswahl der Rekonstruktion muss auf die Ziele des einzelnen Patienten und die verfügbaren Gewebeeigenschaften zugeschnitten sein.

EINFÜHRUNG

Eine Phalloplastik kann bei einem Trauma des Penis, angeborenen Defekten oder bei Geschlechtsdysphorie durchgeführt werden. ^1,2 Während eine Phalloplastik bei einem Trauma ³ oder bei einem Mikrophallus ⁴ relativ selten ist, hat die Phalloplastik in den letzten Jahren mit der zunehmenden Anerkennung von Geschlechtsdysphorie einen stetigen Anstieg erfahren. ^5,6 Schätzungsweise 0,6 % der Weltbevölkerung identifizieren sich als Transgender. Geschlechtsangleichende Genitaloperationen sind auf dem Vormarsch: Von 2006 bis 2011 unterzogen sich 83,9 % der Patienten, die sich einer geschlechtsangleichenden Operation unterzogen, einer Genitaloperation. ⁶

Im Allgemeinen umfassen die Ziele der Phalloplastik die Erleichterung der sexuellen Penetration, ein schützendes Gefühl, einen Orgasmus, die Miktion im Stehen und eine natürliche Ästhetik. ⁷ Darüber hinaus würde die ideale Wahl der rekonstruktiven Methode wenige Schritte und eine minimale Morbidität umfassen. ⁸

PRÄOPERATIVE BEWERTUNG

Wie bei jedem geplanten rekonstruktiven Eingriff sollte sich das erste Gespräch mit dem Patienten auf seine Prioritäten für die Operation konzentrieren und auch die Erwartungen hinsichtlich möglicherweise nicht optimaler Ergebnisse sowie relativ hoher Risiken und Komplikationsraten klären.

Insbesondere die geschlechtsangleichende Phalloplastik verdient sorgfältige Überlegung. Eine detaillierte Diskussion der präoperativen Bewertung für geschlechtsangleichende Operationen liegt jenseits des Rahmens dieses Artikels. Die Bewertung erfordert die Koordination zwischen Spezialisten aus verschiedenen Bereichen, darunter Sozialarbeit, Psychiatrie, Endokrinologie, Urologie und plastische Chirurgie. Version 7 der Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People der World Professional Association for Transgender Health (WPATH) für Phalloplastik/Genitalchirurgie ⁹ legt die präoperativen Anforderungen für die Operation fest.

Bei nicht geschlechtsangleichenden Operationen ist eine sorgfältige Beurteilung der präoperativen funktionellen und anatomischen Defizite des Penis, insbesondere in Fällen nach einem Trauma, für die Wahl der Rekonstruktion von größter Bedeutung. In einigen seltenen Fällen kann auch eine Transplantation eine Option sein. ¹⁰ In Kombination mit einer körperlichen Untersuchung potenzieller Spenderstellen ermöglicht die erste Diskussion die Festlegung einer Rekonstruktionsmethode. Wenn eine mikrochirurgische Methode geplant ist, sollte der Patient in einem ausreichend guten Gesundheitszustand sein, um einen langen Eingriff sicher zu überstehen. Abhängig von der Spenderstelle können präoperative Gewichtsabnahme, Haar-/Tattooentfernung und andere Vorbereitungen erforderlich sein.

CHIRURGISCHE TECHNIKEN UND ERGEBNISSE

Freier radialer Unterarmlappen

Der freie radiale Unterarmlappen (RFF) wird heute am häufigsten für die Phalloplastik verwendet. ¹¹ Biemer et al. ¹² berichteten über seine Verwendung bei Transgender-Männern in den frühen 1980er Jahren, wobei ein Teil des Radius als Versteifung verwendet, Nerven zur Empfindung verbunden und die Harnröhre mit einem Hauttransplantat hergestellt wurde. 1984 berichteten Chang und Hwang ¹³ über ein einstufiges Röhren-in-Röhren-Design des RFF, das die Harnröhrenkomplikationen gegenüber früheren Rekonstruktionsmethoden verringerte. ¹⁴ In den drei Jahrzehnten seither wurden weitere Verfeinerungen vorgenommen (Abbildung 1).

Abbildung 1: Schematische Darstellung einer Phalloplastik mit radialem Unterarmlappen.

(A) Anatomie des Lappens im Arm, einschließlich Harnröhrensegment (ulnar) mit Manschette aus Unterhautfettgewebe, äußere (radiale) und deepithelisierte Segmente, Arteria und Vena radialis, die zwischen den Muskeln brachioradialis und flexor carpi radialis hervortreten, Nervi cutanea antebrachii lateralis und medialis, Vena cephalica und Vena basilica sowie unbenannte oberflächliche Vene. (B) Herstellung einer Röhre-in-Röhre-Neourethra mit teilweiser Tubularisierung sowie Hauttransplantation aus dem deepithelisierten Segment hinter dem neokoronalen Grat zur Vorbereitung der Coronaplastik. (C) In-situ- Erscheinungsbild nach einstufiger Phalloplastik mit Anastomose der Vena cephalica und Arteria radialis zur Vena femoralis bzw. Arteria femoralis über ein Transplantat der Vene saphena sowie Koaptation des Nervi cutanea antebrachii medialis zum Nervus ilioinguinalis.

BV: Vena basilica; CV: Vena cephalica; FA: Arteria femoralis; FV: Vena femoralis; IIN: Nervus ilioinguinalis; LABC: Nervi cutanea antebrachii lateralis; MABC: Nervi cutanea antebrachii medialis; RA: Arteria radialis; RV: Vena radialis; SVG: Vena saphena-Transplantat; V: unbenannte oberflächliche Vene.

Präoperativ sollte ein Allen-Test durchgeführt werden. Die Patienten sollten sich einer vollständigen präoperativen Elektrolyse oder Laser-Haarentfernung am Spenderarm unterziehen, um die Behaarung auf der endgültigen Konstruktion zu minimieren. Ist dies nicht möglich, sollte die Neourethra durch Lappendesign in einem Bereich mit möglichst geringer Behaarung platziert werden (normalerweise in der ulnaren Hälfte des Unterarms).

Obwohl es verschiedene Designs gibt, bevorzugen die Autoren eine zentrale Platzierung der Neourethra in Kontinuität mit einer Neoglans, um zirkuläre Meatusnahtlinien zu vermeiden, ohne an Länge einzubüßen. ^13,15 Die Abmessungen des Lappens richten sich nach den Wünschen des Patienten und dem verfügbaren Gewebe; je dicker das Gewebe, desto breiter der Lappen, um eine Röhre-in-Röhre-Konstruktion zu ermöglichen. Die Mindestabmessungen betragen 15 × 17 cm. Bei geschlechtsangleichenden Operationen sollte eine proximale Verlängerung der Neourethra von 4–5 cm vorgesehen werden. ¹⁴ Dies ermöglicht eine weiter vorne und kopfwärts gelegene Position der Neophallusbasis ohne Spannung auf der Harnröhrenanastomose.

Die Arteria radialis und die Venae comitantes werden distal am Handgelenk identifiziert und proximal verfolgt, wobei die septokutanen Perforatoren erhalten bleiben, während die Muskel- und Periostäste abgebunden werden. Es wird darauf geachtet, das oberflächliche Venensystem einzubeziehen, das radial von der Vena cephalica drainiert wird. Ulnar-oberflächliche Äste können einbezogen werden, aber die Vena basilica sollte nach Möglichkeit erhalten bleiben, um den venösen Abfluss des Arms aufrechtzuerhalten. Die Arterie wird proximal bis zur Bifurkation der Arteria brachialis präpariert. Die Venae comitantes werden präpariert, bis die beiden Venen zu einer verschmelzen. Wenn diese Dissektion weiter proximal fortgesetzt wird, vereinigen sich die verschmelzenden Vena comitans über die Vena profundus cubitalis mit der Vena cephalica, was die Drainage oberflächlicher und tiefer Venensysteme durch ein großkalibriges Gefäß ermöglicht. Die duale venöse Anastomose und der duale Abfluss sind wichtige Mittel zur Begrenzung von Stauungen und partieller Lappennekrose. Die medialen, lateralen und möglicherweise hinteren Unterarmhautnerven werden identifiziert und weitere 3–4 cm proximal des Hautpaddels freigelegt, um eine spannungsfreie Koaptation an der Empfängerstelle zu ermöglichen. ^15,16

Für den Zu- und Abfluss des Lappens kann das femorale oder das tiefe epigastrische System verwendet werden. ^16,17 Die Autoren bevorzugen das femorale System, bei dem eine arteriovenöse Schleife unter Verwendung von 20 cm oder mehr der Vena saphena magna erstellt und eine Anastomosierung zur oberflächlichen Femoralarterie von Ende zu Seite vorgenommen wird. Große Zuflüsse der Vena saphena sind normalerweise für eine sekundäre Drainage über die Vena basilica verfügbar. Eine epineuriale Neurorrhaphie wird zwischen dem Nervus cutaneus antebrachii lateralis und dem Nervus dorsalis des Penis/der Klitoris oder dem Nervus pudendus profundus durchgeführt, was erogene Empfindungen ermöglicht. Wenn mediale oder posteriore Nervus cutaneus antebrachii in den Lappen einbezogen werden, können sie zusätzlich mit den ilioinguinalen oder anderen sensorischen Nerven kombiniert werden, um ein taktiles Empfinden zu erzeugen. Der Nervus cutaneus antebrachii medialis ist möglicherweise weniger vorzuziehen, wenn er das Harnröhrensegment innerviert. ^14,15,18

Die Haut über dem Schaft der Klitoris wird eingeschnitten, um die dorsalen Klitorisnerven zu identifizieren, bevor die Klitoris deepithelisiert und an der Basis des Neophallus vergraben wird. ¹⁹ Schließlich wird die Harnröhre verlängert, indem die angrenzende Schleimhautoberfläche der Vagina und der kleinen Schamlippen in Kontinuität mit der natürlichen Harnröhrenöffnung umgestülpt und röhrenförmig gemacht wird. Dadurch kann die Neophalluskonstruktion nach der Harnröhrenanastomose in einer geeigneteren anterozephaladischen Position auf dem Becken sitzen. ¹⁴ Die Harnröhre wird über einen Foley-Katheter Ende-zu-Ende anastomosiert. Deepithelisierte Ränder um die proximale Neourethra können zur Verstärkung der Anastomose verwendet werden.

Es gibt viele Varianten der RFF-Phalloplastik; manche ziehen es vor, die Neoglans durch das Norfolk-Verfahren zu erzeugen, das aus einem gerollten Hautlappen und einem Spalthauttransplantat besteht. ¹⁹ Ein Teil des Radiusknochens kann als osteokutaner freier Lappen zur Stabilisierung entnommen werden, anstatt eine Prothese einzusetzen. ^16,17 Genaue Nuancen hängen von der Erfahrung und Präferenz des Chirurgen ab.

Im Vergleich zu anderen Rekonstruktionsmethoden sind RFF in der Literatur relativ gut dokumentiert und zeigen insgesamt positive subjektive und objektive Ergebnisse. ^20-22 Allerdings sollte aufgrund des Mangels an qualitativ hochwertigen Vergleichsdaten zu langfristigen Operationsergebnissen eine vorläufige Einschätzung der berichteten Ergebnisse erfolgen. ¹¹

Die ästhetische Qualität des Phallus wurde von RFF-Phalloplastik-Patienten hoch bewertet, höher als die Bewertungen von Chirurgen oder unabhängigen Beobachtern. ^20-22 In einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung berichteten 70–80 % von einem insgesamt zufriedenstellenden ästhetischen Ergebnis des Neophallus, der normalerweise 7,5–14,0 cm lang ist. ^2,11 Die RFF kann eine exquisite Sensibilität aufrechterhalten. ² Erogene und taktile Sensibilität wurden aufrechterhalten, wobei ein erheblicher Teil der Patienten bei sexuellen Aktivitäten einen Orgasmus erreichen konnte. ^21,23

Der Hauptnachteil der RFF ist die Morbidität an der Entnahmestelle, da zur Deckung ein großes Hauttransplantat erforderlich ist. Viele Patienten entscheiden sich aus diesem Grund für andere Methoden, da die Narbe an der RFF-Entnahmestelle mit sozialer Stigmatisierung verbunden sein kann. ^2,11,24-26 Weitere Nachteile sind die Dauer und Komplexität eines mikrochirurgischen Eingriffs, das Risiko eines vollständigen oder teilweisen Lappenverlusts sowie andere weniger häufige, aber durchaus mögliche Morbidität an der Entnahmestelle, darunter möglicherweise dauerhafte Funktionsstörungen der Hand, anhaltende Schwellungen und Lymphödeme der Hand sowie die Notwendigkeit einer erneuten Transplantation des Armdefekts. ^2,24

Die Komplikationsrate der RFF-Phalloplastik ist höher als bei anderen rekonstruktiven Optionen. ^2,24 Wie bei anderen Methoden treten Harnröhrenkomplikationen am häufigsten auf, wobei die Rate an Harnröhrenfisteln 15–77 % und die Rate an Strikturen und Stenosen 21–51 % beträgt. ²⁷ Weitere häufige Komplikationen sind Wundheilungsstörungen, die Notwendigkeit einer Anastomosenrevision, partielle Lappennekrose und Komplikationen im Zusammenhang mit Prothesen.

Anterolateraler Oberschenkellappen

Der anterolaterale Oberschenkellappen (ALT) ist eine zuverlässige Option für die rekonstruktive Phalloplastik. Er bietet ausreichend Form und Volumen, Empfindung, einen langen Gefäßstiel, die Möglichkeit zur Platzierung einer Erektionsprothese, minimale Morbidität an der Entnahmestelle, Farbübereinstimmung und eine verdeckbare Narbe. ^28-30 Die Standardtechnik für die Gestaltung des ALT-Lappens und die Perforatorposition kann eine konsistente Dissektion ermöglichen. ³¹

Es ist eine gute Alternative für Patienten, die aufgrund eines positiven Allen-Tests oder einer früheren Unterarmoperation nicht für eine RFF in Frage kommen. Idealerweise sollten Patienten eine Oberschenkelklemmdicke von <1,5 cm haben, wenn eine einstufige Harnröhrenverlängerung geplant ist; andernfalls sollten die Patienten einem zweistufigen Ansatz unterzogen werden. ³²

Die freie ALT-Phalloplastik wurde ursprünglich als Alternative zur RFF beschrieben. ²⁸ Die Autoren empfahlen insbesondere einen dreieckigen Hautlappen im Schambereich mit einer distalen Basis von 3 cm und einem Scheitelpunkt 4 cm proximal an der Mittellinie. Dadurch kann das röhrenförmige ALT locker an der Basis des Neophallus anliegen, um die Kompression des Stiels zu minimieren und eine Entfettung des Lappens zu vermeiden, die Durchblutung und Empfindung beeinträchtigen kann. Der freie ALT-Phalloplastiklappen ist rechteckig und zwischen 10 × 12 und 11 × 14 cm groß. Der Gefäßstiel ist der absteigende Ast der Arteria circumflexa femoralis lateralis. Das ALT sollte von medial nach lateral entnommen werden, um Perforatoren durch den vastus lateralis und die oberflächlichen sensorischen Äste des Nervus cutaneus femoralis lateralis zu erhalten. ³⁰ Die Reinnervation des Lappens erfolgt über den Nervus pudendus dorsalis oder den Nervus ilioinguinalis. Die typischen Empfängergefäße sind dieselben wie bei der RFF. ²⁸ Um eine Harnröhrenstriktur zu minimieren, verzahnen sich dreieckige Lappen aus der Neourethra mit der natürlichen Harnröhre. ³⁰ Während der Tubularisierung des Lappens muss der Stiel auf Kompression überwacht werden.

Wenn für den Lappen keine Tube-in-Tube-Urethroplastik verwendet wird, ¹⁴ kann das perineale Gewebe verwendet werden, um einen Lappen zur Auskleidung der Neourethra zu konstruieren. Die Basis des Lappens für die Neourethra liegt unmittelbar über der Klitoris; im Raum zwischen der Klitoris und den kleinen Schamlippen wird ein 2×14 cm großer Lappen gebildet. ²⁸ Er wird um einen 18 French-Einheiten-Katheter (Fr) gerollt und nach oben transponiert, um den einröhrchenförmigen ALT-Lappen auszukleiden. Die Entnahmestelle wird primär verschlossen. Nach 6–12 Monaten kann die zweite Phase mit der Anastomose der Neourethra zur natürlichen Harnröhre in derselben Umgebung wie bei der Implantation der Erektionsprothese fortgesetzt werden.

Eine Alternative zu einem freien ALT-Lappen ist ein gestielter ALT-Lappen, der ähnliche Vorteile bietet, ohne dass eine mikrovaskuläre Anastomose erforderlich ist (Abbildung 2). ^30,33,34 Der Lappen wird wie oben beschrieben angehoben. Um die Länge des Stiels der Arteria circumflexa femoralis lateralis über den absteigenden Ast zu maximieren, sollten die eingeschlossenen Perforatoren so distal wie möglich liegen (bis 5–6 cm proximal des oberen Patellarands) und der Stiel bis zum Ursprung an der Arteria profunda femoris präpariert werden. ³² Unter dem Rectus femoris wird ein Tunnel geschaffen, der am medialen Rand des Sartorius subkutan wird, und der Lappen wird vorsichtig durch den Tunnel geführt. ^30,35 Der Nervus dorsalis pudendus oder Nervus ilioinguinalis wird identifiziert und eine Neurorrhaphie am erhaltenen Nervus cutaneus femoralis lateralis auf dem ALT-Lappen durchgeführt. Obwohl Penisimplantate typischerweise in einem späteren Stadium eingesetzt werden, wurde eine sofortige Platzierung mit einem chimären Lappendesign beschrieben, bei dem ein 3 cm breiter Streifen Fascia lata zur Umhüllung des Implantats verwendet wird. ^33,36 Eine Modifikation des Lappendesigns durch Verwendung einer halbkreisförmigen Verlängerung am distalen Teil, bekannt als Pilzlappen, ähnelt stärker der Eichel des natürlichen männlichen Penis, ³⁷ kann jedoch bei allen Patienten außer den dünnsten zu übermäßiger Masse führen.

Abbildung 2: Schematische Ansichten der anterolateralen Oberschenkelphalloplastik.

(A) Anatomie des Lappens im Bein (ohne Röhre im Harnröhrendesign), mit Darstellung des lateralen Astes des Nervus cutaneus femoralis, der Arteria femoralis communis, der Arteria femoralis superficialis, der Arteria profunda femoris, der Arteria circumflexa femoralis lateralis und der Musculus tensor fasciae latae, des Musculus vastus lateralis und des Musculus rectus femoris von lateral nach medial. (B) Relative Größe des Neophallus, mit Darstellung der Entnahmestelle des Lappens mit Hauttransplantat, der Entnahmestelle des Hauttransplantats am kontralateralen Bein und der optionalen Verbindungsnarbe von der Entnahmestelle des Lappens zum Einsatz in gestielter Technik.

CFA: Arteria femoralis communis; LCFN: Nervus cutaneus femoralis lateralis; LFCA: Arteria circumflexa femoralis lateralis; PF: Arteria femoralis profunda; SFA: Arteria femoralis superficialis.

Eine Gewebeexpansion der Entnahmestelle kann die Narbenbildung und die Notwendigkeit einer Hauttransplantation minimieren und das Gefäßgebiet des Lappenperforators verbessern. ³⁵ Die Expansion dauert zwischen 4 Wochen und 6 Monaten. Dies kann einen primären Verschluss und eine Minimierung der Deformierungen der Kontur der Entnahmestelle ermöglichen, wodurch die Notwendigkeit einer Fetttransplantation vermieden wird. ³⁵ Andere Autoren haben jedoch zur Vorsicht gemahnt, da die Komplikationsrate bei Expandern bei vorexpandierten RFF- und ALT-Lappen 53 % beträgt und die primäre Verschlussrate der Entnahmestelle nur 31 % beträgt. ³⁸

Ein vollständiger Lappenverlust ist selten; ein teilweiser Lappenverlust kommt jedoch vor und kann morbide sein. ³² Er betrifft häufig die Peripherie des Lappens (distale Spitze oder Basis) und Bereiche, in denen das Gewebe auf sich selbst gefaltet ist, wie z. B. die Neourethra. Andere Ergebnisse haben gezeigt, dass die Mehrheit der Patienten im Stehen urinieren kann (66,7 %), zu penetrativem Geschlechtsverkehr fähig ist (60,0 %) und mit dem Neophallus zufrieden ist (100,0 %); die häufigsten Komplikationen sind Fistelbildung (22,2 %) und Striktur oder Stenose (6,7 %). ²

Metoidioplastik

Die Metoidioplastik, die erstmals 1996 beschrieben wurde, ³⁹ kommt dem Konzept der rekonstruktiven Chirurgie, „Gleiches durch Gleiches“ zu ersetzen, am nächsten. Dabei werden die Gewebe der äußeren weiblichen Genitalien verwendet, um ihre männlichen Analoga nachzubilden, wobei die Entwicklungsprozesse, die zu männlichen äußeren Genitalien führen, parallel verlaufen. Die Klitoris wird zunächst mithilfe einer systemischen Testosterontherapie hypertrophiert. Die Klitoris wird dann chirurgisch verlängert, ähnlich wie bei einer Chorda-Reparatur, wobei für die Rekonstruktion der Harnröhre Schleimhautlappen oder -transplantate in Kombination mit lokaler Klitorishaut oder Labiallappen verwendet werden müssen. Skrotoplastik und Skrotalimplantate können im selben Stadium oder später durchgeführt werden. ^40,41

Die Operation beginnt mit dem Ablösen der Klitoris durch eine transkoronale Inzision und dem Durchtrennen der Klitoris-Aufhängebänder. Es muss mit großer Sorgfalt darauf geachtet werden, den Nervus dorsalis clitoris oder die Corpora cavernosa nicht zu beschädigen. Die Harnröhrenplatte wird zwischen Harnröhrenplatte und Klitoris geteilt, um die Verengung zu reparieren und eine Verlängerung des Neophallus zu ermöglichen. Bei einer einfachen Metoidioplastik wird keine Urethroplastik durchgeführt. Diese Variante ermöglicht erogene Empfindungen und das Aussehen eines Mikrophallus, erlaubt jedoch keine Miktion im Stehen. ⁴⁰

Eine umfassendere Metoidioplastik kann mithilfe verschiedener Techniken durchgeführt werden. Bei der Ring-Metoidioplastik wird die ventrale Harnröhrenplatte durch Zwischenschaltung eines „Ringlappens“ von den Innenflächen der kleinen Schamlippen und eines proximalen neourethralen Lappens aus Vaginalepithel verlängert (Abbildung 3). Dieser wird dann über einem Foley-Katheterlappen geschlossen, um eine längere röhrenförmige Struktur zu bilden. Dadurch werden sowohl die Klitorisverkrümmung als auch die Hypospadie repariert und so eine Miktion im Stehen ermöglicht. ⁴² Bei der „Belgrader“ Metoidioplastik wird die Harnröhre weiter verlängert, indem die ventrale Harnröhrenplatte mithilfe eines Lappens aus der Mundschleimhaut verlängert wird, gefolgt von einem Verschluss mit einem longitudinalen dorsalen Klitorishautlappen ⁴³ oder Labiallappen. ⁴⁴

Abbildung 3: Schematische Darstellung einer Metoidioplastik mit labialem Ringlappen.

(A) Anatomie einer geborenen Frau nach hormonell bedingter Klitorishypertrophie, mit Glans clitoris, Ringlappen von der Innenfläche der kleinen Schamlippen, Harnröhrenplatte, Crus clitoris/Corpus cavernosum und Bulbus vestibularis. (B) Anhebung des Ringlappens nach Entfernung des Bulbus vestibularis und Mittelliniennaht der Corpora cavernosa, mit teilweiser Anhebung des Vaginalepithellappens. (C) Vollständige Anhebung des Vaginalepithellappens zur Vorbereitung der Anastomose mit dem Ringlappen, der um einen Foley-Katheter röhrenförmig gelegt wurde. (D) Abgeschlossene Metoidioplastik mit geschlossenen Außenflächen der kleinen Schamlippen, um die Außenfläche des Neophallus zu bilden. (E) Relative Größe der Metoidioplastik und Skrotoplastik.

CC: Corpus cavernosum; GC: Eichel der Klitoris; RF: Ringlappen; UP: Harnröhrenplatte; VB: Bulbus vestibularis; VEF:
vaginaler Epithellappen.

Im direkten Vergleich wurde durch den endgültigen Verschluss mit Schamlippenlappen eine größere Harnröhrenlänge von 10,8 cm erreicht, sowie ein höherer Prozentsatz an Miktion im Stehen und eine geringere Fistelrate im Vergleich zum dorsalen Klitorishautlappen. ⁴⁵ Zu den schwerwiegendsten Komplikationen zählen Harnröhrenfistel (7–15 %) und Striktur (2–3 %). ^40,46 Anfängliche Annahmen zu den Ergebnissen einer Metoidioplastik haben sich nicht immer bestätigt. 24 % der Patientinnen einer Metoidioplastik in Belgrad unterzogen sich im Langzeitverlauf zusätzlichen Phalloplastiken, was die Autoren zu dem Schluss führte, dass dies kein wirklich einzeitiger Eingriff sei. ⁴⁷ Außerdem glaubte man zunächst, dass eine Metoidioplastik keinen penetrativen Geschlechtsverkehr ermögliche; ³⁹ in neueren Studien berichten jedoch bis zu 53 % der Patientinnen einer Metoidioplastik von einer erfolgreichen Penetration. ¹¹

Andere chirurgische Techniken

Während die oben genannten Techniken die bevorzugten Ansätze für die Penisrekonstruktion geworden sind, wurden zuvor mehrere andere Techniken verwendet. Dazu gehören die suprapubische Phalloplastik, Leistenlappen, Latissimus, freier Wadenbeinlappen und Transplantationen.

Die suprapubische Phalloplastik ist in der Regel ein mehrstufiger Eingriff. ^48,49 In der ersten Phase wird der Lappen so gestaltet, dass seine Basis in der Nähe der gewünschten Stelle des Penis liegt, idealerweise einschließlich der oberflächlichen äußeren Pudendusgefäße, bevor die Bauchhaut röhrenförmig gemacht wird. In der zweiten Phase wird die Neourethra aus perinealem Epithel oder Klitoris geformt. Weitere Phasen können eine Gewebeexpansion vor der Gestaltung des Lappens umfassen, wobei der röhrenförmige Lappen in der ersten Phase befestigt bleibt und dann die Bauchhaut des Neophallus auf einer Seite gelöst wird. ⁴⁹

Der Leistenlappen kann als ein- oder zweizeitige Operation durchgeführt werden. Bei der einzeitigen Operation kann der Leistenlappen die Arteria circumflexa iliaca oberflächlich und die Spina iliaca posterior superior umfassen, um einen zusammengesetzten Lappen zu bilden, bei dem der Beckenkammknochen für Stabilität sorgt. ⁵⁰ Dieser zusammengesetzte Lappen wird um die Neourethra herumgelegt und von der Spenderstelle zur Symphyse getunnelt, wobei die Neourethra im selben Schritt mit der natürlichen Harnröhre anastomosiert wird. Bei dem zweizeitigen Verfahren werden die Arteria circumflexa iliaca oberflächlich und die Arteria circumflexa profunda iliaca ⁵⁰ verwendet, die die Blutversorgung des mobilisierten Beckenknochens sicherstellen. ⁵¹ Eine vorgefertigte Harnröhre aus einem Vollhauttransplantat wird in den zusammengesetzten Lappen gelegt und das umgebende Weichgewebe wird röhrenförmig gemacht, wobei die oberen und unteren Ränder verbunden bleiben. Im zweiten Schritt wird der obere Rand geteilt und der Lappen in die Schamregion verlagert. Suprapubische und Leistenlappen sind außer Gebrauch geraten, da sie zu inkonsistenter Empfindung, Atrophie des Neophallus, eingeschränkter Fähigkeit zur Miktion im Stehen und Unfähigkeit zum Geschlechtsverkehr führen können. ^49,50

Der Musculus latissimus dorsi wurde als funktioneller gestielter Muskel-Haut-Lappen oder freier innervierter Lappen verwendet. ² Der innervierte Lappen erfordert eine tonische Kontraktion zur Bildung einer Erektion. ⁵² Darüber hinaus ermöglicht der Lappen keine Röhre-in-Röhre-Harnröhre des Penis und erfordert häufig mehrere Schritte. ⁵³

Der osteokutane freie Fibulalappen ist eine autologe Option, mit der die Steifheit eines Penisimplantats erreicht wird. ² Die Empfindung erfolgt über die lateralen oder posterioren suralen Hautnerven, die mit der Peronealarterie entnommen werden. Die Neourethra wird vorgefertigt und in einer subkutanen Ebene entlang des seitlichen Beins eingeführt, wo der geplante osteokutane Fibulalappen entnommen wird. Im zweiten Schritt wird der osteokutane Fibulalappen um die Neourethra gewickelt und in die Schamregion verpflanzt. Es kann schwierig sein, die Fibula am Schambein zu verankern und mit der Zeit neigt die Fibula zur Atrophie. ⁵⁴ Aufgrund dieser Nachteile wird dieses Verfahren seltener angewendet. Wie bei anderen Techniken ist eine Harnröhrenstriktur die häufigste Komplikation.

Eine vaskularisierte zusammengesetzte Penistransplantation wurde selten durchgeführt. Sie ist die komplexeste aller Möglichkeiten der Phalloplastik-Rekonstruktion, kann aber nahezu normale Erektionen mit Orgasmus und Harntransport ermöglichen. ^55,56

Penisimplantate

Während Penisimplantate häufig bei erektiler Dysfunktion bei männlichen Geschlechtsorganen eingesetzt werden, bringt ihre Anwendung bei der rekonstruktiven Phalloplastik zusätzliche Herausforderungen mit sich. ⁵⁷ Ein schützendes Gefühl des Neophallus ist erforderlich, um ein periimplantäres Trauma mit Infektion oder Freilegung zu vermeiden. Daher muss jeder Lappen, der für Implantate in Betracht gezogen wird, erfolgreich neurotisiert werden. Das Implantat muss auch ein stabiles Gewebebett haben, um die Konstruktion zu stützen. Bei männlichen Geschlechtsorganen ist das Implantat in den Corpora cavernosa enthalten und wird vom proximalen Penis gestützt. Bei der rekonstruktiven Phalloplastik muss das Implantat verankert werden, normalerweise mit einer Scharnier- oder flexiblen Konstruktion am Schambein. Wie bei anderen Penisimplantaten können Implantate für die Phalloplastik aufblasbar oder halbstarr sein. Die Komplikationsraten sind hoch: Bei einer Serie von 1.056 Patienten traten bei 36 % Komplikationen auf, nur 84 % erreichten eine Penetration und nur 60 % hatten bei einer durchschnittlichen Nachuntersuchung von 3 Jahren noch ihr ursprüngliches Implantat. Bei der Entwicklung neuer Geräte wird bereits auf diese besonderen Aspekte geachtet und es werden spezielle Prothesen für den Einsatz nach einer Phalloplastik getestet. ⁵⁸

DISKUSSION

Wahl der Rekonstruktionsmethode

Die allgemeine Patientenzufriedenheit nach einer Phalloplastik ist hoch.2 Das zunehmende Bewusstsein für die Phalloplastik verbessert auch die verfügbaren Patienteninformationen und hilft, die Patienten präoperativ aufzuklären, was zu fundierteren Entscheidungen führt. ^{59 Die} radiale Unterarmplastik scheint der neue Standard in der Phalloplastik zu sein, gefolgt von der Metoidioplastik und dem ALT-Lappen (Tabelle 1). Nur wenige Studien haben versucht, die Ergebnisse verschiedener Methoden direkt zu vergleichen. Eine Metaanalyse, die die Metoidioplastik mit der RFF verglich, ergab 87 % bzw. 70 % ästhetische Zufriedenheit, 0,43 gegenüber 0,88 Komplikationen pro Patient, 100 % gegenüber 69 % erogenes Empfinden, 53 % gegenüber 43 % die Fähigkeit zur Penetration und 89,1 % gegenüber 75,0 % Miktion im Stehen. ¹¹ Der ALT-Lappen ist im Wesentlichen eine Zweitlinienoption für Patienten, die einen größeren Neophallus möchten, aber eine Spenderstelle am Unterarm vermeiden möchten und relativ dünn sind.

Tabelle 1: Zusammenfassung der Vor- und Nachteile gängiger Methoden der Penisrekonstruktion.

Bei der Interpretation subjektiver Ergebnisse einer Phalloplastik (vor allem der Ästhetik) muss der Selbstselektion der Patienten erhebliches Gewicht beigemessen werden.

Zwar unterscheiden sich die Komplikations- und Funktionsprofile bei den verschiedenen Methoden, grundsätzlich führt jedoch jede der wichtigen Entscheidungen zu einem anderen ästhetischen Ergebnis, und der Patient, der sich für eine bestimmte Methode entscheidet, hat dieses Ergebnis im Hinterkopf.

Der radiale Unterarm kommt in der Regel einem natürlich aussehenden Phallus am nächsten, weist jedoch eine erhebliche ästhetische Morbidität an der Entnahmestelle auf, die für den Patienten akzeptabel sein muss. Die Metoidioplastik kann die besten funktionellen Ergebnisse erzielen, ähnelt aber in der Erscheinung einem Mikrophallus. Der ALT-Lappen ist bei allen außer den dünnsten Patienten zu dick, um die Schaffung einer Röhre-in-Röhre-Neourethra zu unterstützen, und selbst dann kann er für manche Patienten einen zu großen Umfang aufweisen, um ästhetisch akzeptabel zu sein.

Vermeidung von Harnröhrenkomplikationen

Harnröhrenkomplikationen (Leck und Striktur) sind als häufigstes Problem bei der Penisrekonstruktion besonders hervorzuheben. ^2,24,27,60 Strategien zur Vermeidung von Harnröhrenkomplikationen umfassen grundlegende chirurgische Prinzipien zur Vermeidung von Spannungen und Optimierung der Durchblutung des Harnröhrensegments. Bei Schlauch-in-Schlauch-Designs kann die Durchblutung verbessert werden, indem eine sekundäre Venendrainage in den Harnröhrenabschnitt der Ulnarseite des Unterarms einbezogen wird, das Harnröhrensegment des Lappens proximal länger gestaltet wird und eine Fettmanschette noch weiter proximal davon belassen wird, um eine Devaskularisierung des proximalen Hautrands zu vermeiden. Neuere Daten legen nahe, dass eine einstufige Urethroplastik ⁶⁰ und die Verwendung paravaginaler Gewebelappen ²⁷ die Häufigkeit von Harnröhrenkomplikationen ebenfalls verringern können.

ABSCHLUSS

Die Penisrekonstruktion hat sich in den letzten Jahrzehnten in Bezug auf rekonstruktive Optionen und technische Verfeinerungen dank der zunehmenden Anerkennung der Geschlechtsdysphorie erheblich weiterentwickelt. Freie RFF, ALT-Lappen und Metoidioplastik sind die häufigsten Optionen, jede mit einem einzigartigen Profil an Komplikationen sowie ästhetischen und funktionellen Ergebnissen. Harnröhrenkomplikationen bleiben das größte Hindernis für den operativen Erfolg. Die Auswahl der Rekonstruktion muss auf die Ziele des einzelnen Patienten und die verfügbaren Gewebeeigenschaften abgestimmt werden. Eine Analyse der zunehmenden Anzahl von Penisrekonstruktionen, die derzeit durchgeführt werden, wird eine kontinuierliche Verbesserung der Ergebnisse und bessere Optionen für die Patienten ermöglichen.