Angular Cheilitis (Perleche, Angular Stomatitis, Cheilosis)

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Worauf Sie in der Historie achten sollten

Mundwinkelrhagaden, auch Mundwinkelrhagaden genannt, werden klinisch durch Entzündungen, Mazerationen und Risse in den Mundwinkeln diagnostiziert. Betroffene Patienten klagen möglicherweise über ein Brennen oder Druckempfindlichkeit in den Mundwinkeln. Die mit diesem Ausschlag verbundenen Beschwerden können die Beweglichkeit des Mundes einschränken und das Essen beeinträchtigen.

Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Normalerweise sind beide Mundwinkel betroffen. Frühe Läsionen sind kleine, grauweiße, verdickte Bereiche, die von einem leichten Schleimhauterythem begrenzt werden. Fortgeschrittenere Läsionen weisen einen blauweißen Farbton auf und sind mit schuppigen, erythematösen Flecken auf der umgebenden Haut verbunden (Abbildung 1, Abbildung 2). Mazeration, Rissbildung und Krustenbildung der Mundwinkel sind häufige Spätbefunde. Bei der körperlichen Untersuchung können auch Anzeichen von Lippenlecken, Speichelfluss oder eine anatomische Prädisposition für die Erkrankung zutage treten, wie z. B. Zahnfehlstellungen oder schlecht sitzende Zahnprothesen, die zu einer Überlappung der Ober- und Unterlippe führen.

Erwartete Ergebnisse diagnostischer Studien

Pilz- und Bakterienkulturen in Läsionen können zusammen mit KOH- und Gram-Färbung bei der Therapieplanung hilfreich sein, da Mundwinkelrhagaden mit infektiösen Organismen wie Candida albicans, Staphylococcus und Streptococcus spp. und, seltener, gramnegativen Stäbchen in Verbindung gebracht wurden. Eine Hautbiopsie ist für diese Diagnose weder notwendig noch hilfreich.

Diagnosebestätigung

Obwohl Mundwinkelrhagaden relativ häufig auftreten (vor allem bei älteren Menschen), muss berücksichtigt werden, dass sie ein Anzeichen für einen Mangel an Eisen, Riboflavin (B2), Folsäure (B9), Cobalamin (B12) oder Zink sein können. Mundwinkelrhagaden können auch bei Anämie im Rahmen chronischer Erkrankungen und beim Plummer-Vinson-Syndrom auftreten, das sich durch die Trias Dysphagie, Ösophagusmembranen und Eisenmangelanämie manifestiert. Darüber hinaus können Hypervitaminose A oder die orale Einnahme von Retinoiden Mundwinkelrhagaden verursachen.

Eine sorgfältige Ernährungs- und Medikamentenanamnese sowie eine Überprüfung der Symptome sollten durchgeführt werden. Falls erforderlich, sollten Labortests durchgeführt werden, um das vollständige Blutbild, die Retikulozytenzahl, die entsprechenden Vitaminwerte und den Serumzinkspiegel zu ermitteln.

Zur Differentialdiagnose der Mundwinkelrhagaden gehören auch körperliche Traumata, chemische Verletzungen und allergische Kontaktdermatitis (klassischerweise gegen Zahnpasta oder Metalle, die in zahnärztlichen oder kieferorthopädischen Geräten verwendet werden). Personen mit geschwächter Immunität, darunter Personen mit HIV, primärer Immundefizienz oder Diabetes mellitus (DM), haben ein erhöhtes Risiko für Mundwinkelrhagaden. Laboruntersuchungen zum Ausschluss nicht diagnostizierter zugrunde liegender systemischer Erkrankungen und Patchtests zum Ausschluss einer allergischen Kontaktdermatitis sollten bei jedem einzelnen Patienten in Betracht gezogen werden.

Wer ist gefährdet, an dieser Krankheit zu erkranken?

Mundwinkelrhagaden können in jedem Alter auftreten. Risikofaktoren für die Entwicklung dieser Erkrankung sind Lippenlecken, Speichelfluss, Hyposalivation (wie sie beim Sjögren-Syndrom und bei Krebs im Endstadium auftritt), Fehlbiss, Down-Syndrom, kieferorthopädische Behandlung, Zahnersatz, anatomischer Volumenverlust im alternden Gesicht, der zu einer Überlappung der Lippen führt, Nährstoffmangel, Hypervitaminose A, atopische Dermatitis, HIV, primäre Immundefizienzsyndrome, Erkrankungen, die eine medikamentöse Immunsuppression erfordern, und Diabetes mellitus.

In Einzelfallberichten wird über Mundwinkelrhagaden in Verbindung mit einem Pankreasglukagonom und als Nebenwirkung nach Laser- Haarentfernung mit langgepulstem Alexandritlaser berichtet. Darüber hinaus kann Mundwinkelrhagaden akut in der postoperativen Phase nach einer Tonsillektomie auftreten.

Umfangreiche Querschnittsstudien in den USA und Schweden haben eine Gesamtprävalenz von Mundwinkelrhagaden bei der erwachsenen Bevölkerung von 0,71 bis 3,76 % ermittelt. Bei Patienten, die sich in Folge einer kieferorthopädischen Behandlung befanden, wurde jedoch eine höhere Prävalenz von 11 % festgestellt. Bei älteren Zahnprothesenträgern wurde eine Prävalenz von 28 % festgestellt, basierend auf einer Querschnittsstudie älterer Patienten (durchschnittliches Alter der Probanden 83 Jahre).

Was ist die Ursache der Krankheit?

Ätiologie

Pathophysiologie

Die Ätiologie der Mundwinkelrhagaden ist multifaktoriell und kann ein Zusammenspiel von physikalischen Bedingungen, die eine feuchte Umgebung an den Mundwinkeln fördern, und Infektionserregern beinhalten. Obwohl C. albicans in der Mundhöhle harmonisch existieren kann, wird angenommen, dass es zur Pathophysiologie der Mundwinkelrhagaden beiträgt. Eine höhere Inzidenz von C. albicans bei betroffenen Personen im Vergleich zu nicht betroffenen Kontrollpatienten und eine beobachtete Verbesserung des Zustands durch eine Candida-Behandlung stützen diese Annahme. Andere Erreger, die an Mundwinkelrhagaden beteiligt sind, sind Methicillin-empfindliche S. aureus, Streptococcus spp. und gramnegative Bakterien.

Systemische Auswirkungen und Komplikationen

Das Wissen, dass Mundwinkelrhagaden mit Nährstoffmangel (B2, B12, Folsäure, Eisen, Zink), Vitaminüberdosierung (Hypervitaminose A), Anämie infolge chronischer Erkrankungen oder nicht diagnostizierter systemischer Immunsuppressionserkrankungen (HIV, Diabetes, primäre Immunschwäche) in Zusammenhang stehen können, ermöglicht dem Arzt, die entsprechenden Tests durchzuführen, um alle damit verbundenen systemischen Erkrankungen anhand der Krankengeschichte des Patienten zu diagnostizieren. Wiederkehrende Mundwinkelrhagaden bei einem Patienten ohne Zahnersatz sollten den Verdacht auf HIV oder Diabetes wecken. Darüber hinaus sollten Patienten mit schwerer oder chronischer Mundwinkelrhagaden auf Gewichtsverlust oder sekundäre Nährstoffmängel überwacht werden, die sich als Folge einer verringerten Nahrungsaufnahme aufgrund der durch die Erkrankung bedingten Schmerzen entwickeln können.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle I zusammengefasst.

Tabelle I.

Optimaler therapeutischer Ansatz für diese Krankheit

Die Behandlung von Mundwinkelrhagaden sollte individuell auf die vermutete(n) Ursache(n) dieser multifaktoriellen Erkrankung beim einzelnen Patienten abgestimmt werden. In jedem Fall ist es hilfreich zu bestimmen, ob die Erkrankung wahrscheinlich nur auf mechanische Faktoren oder auf eine Kombination lokaler Faktoren und Hefe- und/oder Bakterienüberwucherung zurückzuführen ist.

Führen Sie eine sorgfältige Ernährungsanamnese durch und überprüfen Sie die Symptome. Wenn Sie sich Sorgen über die Möglichkeit eines Nährstoffmangels machen, überprüfen Sie das komplette Blutbild (CBC), die Retikulozytenzahl, den Eisen-, B2-, B9-, B12- und Zinkspiegel. Mundwinkelrhagaden, die auf einen Nährstoffmangel zurückzuführen sind, bessern sich durch die Einnahme geeigneter Nahrungsergänzungsmittel.

Obwohl nur begrenzte Daten aus randomisierten kontrollierten Studien zur Behandlung von Mundwinkelrhagaden vorliegen, deuten die vorliegenden Belege auf eine wichtige Rolle von Antimykotika hin. In einer kleinen Studie zu Mundwinkelrhagaden mit positiver Candida-Kultur (n = 8) führte die Behandlung mit topischem Nystatin zu einer statistisch signifikant verkürzten Heilungszeit im Vergleich zur Anwendung einer Placebo-Salbe in einem Studiendesign zur Behandlung von Lippenspalten. Eine andere Studie, in der 52 Patienten mit rotem Gaumen, Mundwinkelrhagaden oder beiden Erkrankungen randomisiert mit Nystatin, Amphotericin B oder Placebo-Lutschtabletten behandelt wurden, ergab, dass die Verwendung von entweder Nystatin- oder Amphotericin B-Lutschtabletten zu einer statistisch signifikanten Heilungsrate von Mundwinkelrhagaden nach einem Monat im Vergleich zur Verwendung von Placebo-Lutschtabletten führte.

Anekdotische Belege stützen die empirische Behandlung von Mundwinkelrhagaden mit einem topischen Anti-Cheilitis-Mittel (Clotrimazol, Miconazol, Ketoconazol, Nystatin) und einer Barrierepaste (Zinkoxid), die bei Bedarf mit einem topischen Kortikosteroid niedriger bis mittlerer Potenz beschichtet wird, um die Entzündung unter Kontrolle zu halten. Clotrimazol und Miconazol können gegenüber den anderen Anti-Cheilitis-Mitteln vorteilhaft sein, da sie sowohl eine anti-Candida- als auch eine anti-Staphylokokken-Wirkung zeigen. Wenn der Patient auch von Soor betroffen ist, sollte die Mundhöhle gleichzeitig mit einer Nystatin-Lösung oder systemischem Fluconazol behandelt werden.

Wenn honigfarbene Krusten vorhanden sind oder der Patient an aktiver Neurodermitis leidet, sollte beim ersten Besuch eine Bakterienkultur und eine empirische Behandlung mit antibiotischer Salbe (Mupirocin, Clindamycin, Erythromycin) in Betracht gezogen werden.

Legen Sie Pilz- und Bakterienkulturen an, um beitragende Infektionen zu identifizieren, wenn die empirische Therapie (topisches Anti-Candida-Mittel, Zinkoxid und Kortikosteroid) nach 2–3 Wochen unzureichend reagiert.

Wenn als Ursache körperliche oder verhaltensbedingte Faktoren (Daumenlutschen, Lippenlecken, aggressiver Gebrauch von Zahnseide) vermutet werden, sollten als Ersttherapie die häufige Anwendung von erweichenden Mitteln oder Barrierepasten sowie eine Verhaltensänderung in Erwägung gezogen werden.

Überweisen Sie Patienten mit Fehlbiss oder schlecht sitzenden Zahnprothesen an einen Zahnarzt. Mit der Zeit können schlecht sitzende Zahnprothesen den Knochenumbau fördern, was schließlich die Überlappung der Lippen verschlimmert und eine günstigere Umgebung für Mundwinkelrhagaden schafft. In einigen Fällen kann eine rekonstruktive orale Chirurgie durchgeführt werden, um anatomische Anomalien zu korrigieren, die Mundwinkelrhagaden fördern.

Wenn Vertiefungen an den Mundwinkeln wahrscheinlich eine Mundwinkelrhagaden-Erkrankung begünstigen, kann die Injektion eines Hautfüllers (z. B. Hyaluronsäure) als minimalinvasive Methode zur Verbesserung der lokalen Anatomie in Betracht gezogen werden.

Topische Kortikosteroide oder intraläsionale Kortikosteroid-Injektionen können als Monotherapie eingesetzt werden, führen bei einer Hefe- oder Bakterienüberwucherung jedoch möglicherweise nicht zu einer signifikanten Verbesserung.

Erfassen Sie die Krankengeschichte Ihrer Zahnhygiene, Ihrer zahnärztlichen Behandlungen und/oder kieferorthopädischen Behandlungen und Ihrer Zahnprothesen. Bestimmen Sie, wie sich Änderungen dieser Faktoren auf den Zeitpunkt des Auftretens von Mundwinkelrhagaden auswirken können. Wenn die Symptome von Mundwinkelrhagaden nicht auf eine empirische Therapie (topisches Mittel gegen Candida, Barrierepaste und ein niedrig- bis mitteldosiertes Kortikosteroid) ansprechen oder die Krankengeschichte auf eine allergische Kontaktdermatitis hindeutet, sollten Sie einen Patchtest auf Zahnpasten sowie auf Chemikalien und Metalle in der Kieferorthopädie und bei Zahnprothesen durchführen.

Wenn bei einer Person ohne Zahnersatz immer wieder Mundwinkelrhagaden auftreten, sollten Sie sich nach den Risikofaktoren erkundigen und einen HIV-Test und eine Blutzuckerkontrolle in Erwägung ziehen, um HIV und Diabetes als zugrunde liegende prädisponierende Erkrankungen auszuschließen.

Patientenmanagement

Obwohl die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten bei Mundwinkelrhagaden nicht gründlich in großen randomisierten, placebokontrollierten Studien untersucht wurden, werden die vorgeschlagenen Behandlungen (topische Anti-Candida-Mittel, Barrierepaste aus Zinkoxid, topische Kortikosteroide mit niedriger bis mittlerer Wirksamkeit, antibiotische Salben und Erweichungsmittel) durch Einzelfallberichte gestützt und bergen für den Patienten nur ein minimales Risiko.

Angesichts der multifaktoriellen Natur dieses Ausschlags sollten Patienten 2-3 Wochen nach Beginn der Therapie einen Kontrolltermin wahrnehmen, um zu entscheiden, ob ihr Behandlungsplan angepasst werden muss. Da chronische lokale Faktoren häufig zur Entwicklung von Mundwinkelrhagaden beitragen, ist es wahrscheinlich, dass die Erkrankung erneut auftritt. In einer Studie mit 48 Patienten, die erfolgreich mit einer antimikrobiellen Therapie behandelt und 5 Jahre lang beobachtet wurden, traten die Symptome bei 80 % ein- oder mehrmals erneut auf. Weder der Mikrobentyp (d. h. Candida oder Bakterienart), der bei der Diagnose kultiviert wurde, noch das Vorhandensein einer damit verbundenen Prothesenstomatitis waren aussagekräftig für die Anzahl der Schübe von Mundwinkelrhagaden.

Bisher wurden keine Erhaltungs- oder Vorbeugungsmaßnahmen gründlich untersucht. Eine doppelblinde, randomisierte Kontrollstudie mit Patienten im Alter von 60 Jahren oder älter, die in Pflegeheimen leben, zeigte eine Verringerung der Mundwinkelrhagaden durch zweimal tägliches Kauen von Placebo-Kaugummi und Chlorhexidinacetat-haltigem Kaugummi für 15 Minuten. Obwohl die Ergebnisse der Studie nicht mit der Intention-to-Treat-Methode analysiert wurden, war die Verringerung der Mundwinkelrhagaden und der mikrobiellen Besiedlung in der Chlorhexidin-Kaugummi-Gruppe deutlich größer als in der Kontrollgruppe mit Kaugummi (Xylitol) und ohne Kaugummi. Zukünftige Studien könnten zeigen, dass Mundspülungen oder Kaugummis mit Chlorhexidin zur Vorbeugung von Mundwinkelrhagaden bei bestimmten Bevölkerungsgruppen wirksam sind.

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Bei Patienten mit Zahnersatz oder anatomischen Veränderungen, die sie anfällig für wiederkehrende Anfälle von Mundwinkelrhagaden machen, sind eine Optimierung der Zahnhygiene (einschließlich Zahnersatzanpassung und -reinigung) und die häufige Anwendung von Barrierepaste oder Erweichungsmittel (Zinkoxid, Vaseline, Lippenbalsam) sinnvolle, aber nicht nachgewiesene Präventionsstrategien. Bei Patienten mit erheblicher Beeinträchtigung durch wiederkehrende Anfälle von Mundwinkelrhagaden im Zusammenhang mit anatomischen Verzerrungen sollte die Injektion von Füllmaterial oder eine orale Operation zur Wiederherstellung der Anatomie in Betracht gezogen werden.

Ärzte sollten Patienten, die chronisch unter Mundwinkelrhagaden leiden, auf Gewichtsverlust und Nährstoffmängel überwachen, die sich aufgrund der verringerten Nahrungsaufnahme und der krankheitsbedingten Schmerzen entwickeln können.

Ungewöhnliche klinische Szenarien, die bei der Patientenbehandlung zu berücksichtigen sind

Bei Patienten ohne Zahnersatz und ohne offensichtliche prädisponierende Verhaltensweisen oder anatomische Veränderungen sollte bei wiederkehrenden Mundwinkelrhagaden eine Untersuchung zum Ausschluss von HIV, DM und anderen Immunschwächesyndromen erfolgen.

Was sind die Beweise?

Axell, T. „Eine Prävalenzstudie oraler Schleimhautläsionen bei einer erwachsenen schwedischen Bevölkerung“. Odontol Revy Suppl. Bd. 36. 1976. S. 1-103. (Diese Querschnittsstudie hilft, die Prävalenz von Mundwinkelrhagaden und anderen oralen Läsionen bei Erwachsenen zu bestimmen.)

Cross, D, Eide, ML, Kotinas, A. „Die klinischen Merkmale von Mundwinkelrhagaden während kieferorthopädischer Behandlung: eine multizentrische Beobachtungsstudie“. J Orthod. Vol. 37. 2010. S. 80-6. (Diese multizentrische europäische Studie berichtet über die Häufigkeit von Mundwinkelrhagaden bei Patienten, die sich einer kieferorthopädischen Behandlung unterziehen.)

Dorocka-Bobkowska, B, Zozulinska-Ziolkiewicz, D, Wierusz-Wysocka, B, Hedzelek, W, Szumala-Kakol, A, Budtz-Jorgensen, E. „Candida-assoziierte Prothesenstomatitis bei Diabetes mellitus Typ 2“. Diabetes Res Clin Pract. Bd. 90. 2010. S. 81-6. (Diese Kohortenstudie an Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 untersucht den Zusammenhang zwischen Prothesenstomatitis, Mundwinkelrhagaden und Glossitis und der Glukosekontrolle bei Diabetes. Im Vergleich zur Kontrollgruppe wiesen Patienten mit Diabetes mellitus eine signifikant höhere Inzidenz von Mundwinkelrhagaden auf. Darüber hinaus fielen orale Beschwerden mit erhöhten Hämoglobin-A1c-Werten zusammen.)

Ohman, SC, Jontell, M. „Behandlung von Mundwinkelrhagaden. Die Bedeutung mikrobieller Analyse, antimikrobieller Behandlung und Störfaktoren“. Acta Odontol Scand. Bd. 46. 1988. S. 267-72. (Diese prospektive, offene Studie überwachte Patienten mit diagnostizierter Mundwinkelrhagaden in Verbindung mit C. albicans und/oder S. aureus nach Behandlung mit Nystatin und/oder Fusidinsäure, wie durch Kulturen festgestellt. Nach 42 Tagen antimikrobieller Behandlung zeigten 96 % der behandelten Patienten keine Anzeichen einer Infektion. Darüber hinaus wurden 8 Patienten mit Mundwinkelrhagaden in Verbindung mit C. albicans in einer Doppelblindstudie behandelt. Mit Nystatin behandelte Mundwinkelrhagaden heilten innerhalb von 28 Tagen ab, während Mundwinkelrhagaden bei Placebobehandlung über einen Monat hinaus anhielten.)

Ohman, SC, Jontell, M, Dahlen, G. „Wiederauftreten von Mundwinkelrhagaden“. Scand J Dent Res. Bd. 96. 1988. S. 360-5. (Diese prospektive Beobachtungsstudie berichtet über die Häufigkeit von Wiederauftreten von Mundwinkelrhagaden nach erfolgreicher antimikrobieller Behandlung bei 48 Patienten über einen Zeitraum von 5 Jahren. Während des 5-jährigen Beobachtungszeitraums erlitten 80 % der Patienten eine oder mehrere Wiederholungsepisoden von Mundwinkelrhagaden. Eine Primärinfektion mit C. albicans oder S. aureus korrelierte nicht mit der Anzahl der Wiederauftretensepisoden.)

Peltola, P, Vehkalahti, MM, Wuolijoki-Saaristo, K. „Mundgesundheit und Behandlungsbedarf von langfristig hospitalisierten älteren Menschen“. Gerodontologie. Band 21. 2004. S. 93-9. (Diese Querschnittsstudie von langfristig hospitalisierten älteren Menschen berichtet, dass bei 28 % der Zahnprothesenträger dieser Bevölkerungsgruppe Mundwinkelrhagaden auftraten.)

Sharon, V, Fazel, N. „Orale Candidiasis und Mundwinkelrhagaden“. Dermatol Ther. Bd. 23. 2010. S. 230–42. (Dieser Bericht befasst sich mit Risikofaktoren und Erscheinungsformen des Spektrums von Candida-assoziierten oralen Läsionen und deren Behandlung.)

Shulman, JD, Beach, MM, Rivera-Hidalgo, F. „Die Prävalenz oraler Schleimhautläsionen bei Erwachsenen in den USA: Daten aus der dritten nationalen Gesundheits- und Ernährungsuntersuchung, 1988-1994“. J Am Dent Assoc. Bd. 135. 2004. S. 1279-86. (Diese große Querschnittsstudie der US-Bevölkerung berichtet über die allgemeine Prävalenz von Mundwinkelrhagaden und anderen oralen Läsionen bei Erwachsenen in den USA.)

Simons, D, Brailsford, SR, Kidd, EA, Beighton, D. „Die Wirkung von medizinischem Kaugummi auf die Mundgesundheit gebrechlicher älterer Menschen: eine einjährige klinische Studie“. J Am Geriatr Soc. Vol. 50. 2002. S. 1348-53. (Diese randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie untersucht die Wirksamkeit des Kauens von mit Chlorhexidin behandeltem Kaugummi im Vergleich zu Kontrollkaugummi im Vergleich zu keinem Kaugummi bei der institutionalisierten Bevölkerung über 60 Jahren. Obwohl in dieser einjährigen Studie keine Intention-to-Treat-Analyse durchgeführt wurde, wurde eine signifikante Verringerung der Mundwinkelrhagaden in der mit Chlorhexidin behandelten Bevölkerung im Vergleich zu den Kontrollkaugummi- und den nicht mit Kaugummi behandelten Gruppen beobachtet.)

Yesudian, PD, Memon, A. „Nickelinduzierte Mundwinkelrhagaden aufgrund kieferorthopädischer Zahnspangen“. Kontaktdermatitis. Bd. 48. 2003. S. 287-8. (Dieser Einzelfallbericht beschreibt die Diagnose einer allergischen Kontaktdermatitis aufgrund von Nickelsulfat in kieferorthopädischem Metall bei einem 12-jährigen Jungen mit behandlungsresistenter Mundwinkelrhagaden. Das Entfernen der Zahnspangen nach Identifizierung des Allergens durch einen Patchtest führte zu einer raschen Abheilung der Mundwinkelrhagaden. Dieser Artikel unterstützt Patchtests auf relevante Chemikalien und Metalle bei Patienten mit behandlungsresistenter Mundwinkelrhagaden, beginnend mit der Anbringung einer neuen kieferorthopädischen oder zahnärztlichen Versorgung.)

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