Isabela T. Wieczorek MD, a Brian P. Hibler BS, b und Anthony M. Rossi MD c
eine Abteilung für Dermatologie, Weill Cornell Medical College, New York, NY
b Abteilung für Dermatologie, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY
c Dermatologischer Dienst, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY;
Weill Cornell Medical College, New York, NY; New York Presbyterian Hospital, New York, NY
Abstrakt
Männliche Patienten wünschen sich mehr denn je kosmetische Eingriffe aus den verschiedensten Gründen, darunter, aber nicht ausschließlich, ein weniger gealtertes Aussehen sowie soziale oder arbeitsbezogene Probleme. Injizierbare Neurotoxine und Füllstoffe sind für männliche Patienten aufgrund ihrer Sicherheit, schnellen Ergebnisse und minimalen Ausfallzeit attraktiv. Allerdings sind die bei weiblichen Patienten angewandten Methoden nicht immer auf männliche Patienten übertragbar. In diesem Artikel untersuchen wir die anatomischen, biologischen und verhaltensmäßigen Unterschiede bei Männern. Wir bieten außerdem eine ausführliche Diskussion der bei Männern angewandten Techniken und Dosierungen und betonen dabei die Unterschiede zwischen den Geschlechtern. Dieses Geschlecht wurde einst übersehen, wird aber zu einer wichtigen demografischen Gruppe in der kosmetischen Dermatologie.
2015;14(9): 1043-1051 .
EINFÜHRUNG
Kosmetische Eingriffe bei Männern haben im letzten Jahrzehnt dramatisch zugenommen. Dies wird auf die alternde „Babyboomer“-Bevölkerung, eine größere kulturelle Akzeptanz kosmetischer Eingriffe und dramatische Verbesserungen bei kosmetischen Produkten und Technologien zurückgeführt. 1 Eine von der American Society for Plastic Surgery Association durchgeführte Umfrage ergab, dass sich Männer im Jahr 2013 über 1 Million minimalinvasiven kosmetischen Eingriffen unterzogen haben. Am beliebtesten war dabei injizierbares Neurotoxin, dessen Verwendung seit dem Jahr 2000 um über 300 % gestiegen ist. 2 Zu den anderen beliebtesten Eingriffen bei Männern gehörten Mikrodermabrasion, Laser-Haarentfernung und Weichteilfüller.
Die Gründe, warum ein männlicher Patient einen Dermatologen für einen kosmetischen Eingriff aufsucht, sind vielfältig. Die am häufigsten genannten Gründe sind: „jünger aussehen“, „beruflich bedingt“ und „Wettbewerbsfähigkeit verbessern“. 3 Kosmetische Eingriffe können schnell und mit minimaler Ausfallzeit in der Praxis durchgeführt werden und erzielen sichtbare Ergebnisse, und Männer sind sich dieser Verfahren bewusster geworden. Unabhängig von ihren Beweggründen ist ein erstes Beratungsgespräch wichtig, um die Wünsche und Erwartungen des Patienten einzuschätzen. Einige Männer identifizieren bestimmte Problembereiche, während andere weniger spezifische Interessen als das allgemeine Altern haben. Obwohl die gewünschten Eingriffe oft dieselben sind wie bei Frauen, sind die Techniken und Behandlungsparameter unterschiedlich. Es ist wichtig zu erkennen, dass Männer andere Erwartungen und Ziele haben und ihre einzigartige Gesichtsanatomie und die Art und Weise, wie sie altern, wichtige Faktoren sind, die bei kosmetischen Eingriffen berücksichtigt werden müssen.
Anatomie und Biologie des männlichen Gesichts
Sexueller Dimorphismus bezeichnet die phänotypische Differenzierung zwischen Männern und Frauen. Es gibt erhebliche Unterschiede in der männlichen Skelettanatomie, der Skelettmuskelmasse, der Hautdicke und der Fettverteilung, wodurch sich der Ansatz bei männlichen kosmetischen Patienten von dem bei weiblichen unterscheidet. Die Untersuchung des bestehenden sexuellen Dimorphismus im Gesicht ist ein wichtiger Ausgangspunkt für eine Diskussion über die Anpassung männlicher kosmetischer Behandlungen, um ein jugendlicheres, männlicheres Ergebnis zu erzielen.
Anatomische Unterschiede zwischen den beiden Geschlechtern sind für einen Großteil der Variationen der weichen Gesichtsteile verantwortlich. Die Gesamtstruktur des Kopfes ist bei Männern und Frauen unterschiedlich, wobei der weibliche Schädel etwa vier Fünftel so groß ist wie der männliche. 4 Das männliche Gesicht ist nicht nur größer, sondern weist auch andere Hautmerkmale und eine andere Gesamtform auf, und das männliche Gesichtsskelett ist im Allgemeinen kantiger. Männer haben eine größere Stirnhöhe und -breite mit einer stärkeren Neigung von der Braue nach hinten. 5 Dementsprechend haben Männer einen ausgeprägteren supraorbitalen Rand, wodurch die Augenbraue flacher, gerader und tiefer entlang des supraorbitalen Randes sitzt. 6, 7 Im Vergleich zu Männern ist die Augenhöhle bei Frauen kleiner und ovaler; sie ist jedoch im Verhältnis zur Schädelgröße proportional größer. 8 Form und Position der Augenbrauen sowie die Form der Augenhöhle sind alles wichtige Überlegungen bei der Verwendung von Neuromodulatoren und Hautfüllern.
Auch der untere Gesichtsbereich kann bei Männern ein Problembereich sein. Ein „gemeißelter Kiefer“ und ein „starkes Kinn“ stellen bestimmte anatomische Merkmale dar, die die charakteristischen männlichen Merkmale hervorheben. Diese resultieren daraus, dass Männer eine ausgeprägtere Beugung des Unterkiefers haben, was zu einem breiteren und größeren Kinn mit stärkerer Vorwärtsprojektion und einer ausgeprägteren Kieferpartie führt. Darüber hinaus haben Männer weniger Weichgewebe in den Wangen, was zu
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ein flacheres, kantigeres Aussehen. 9 Eine Verzerrung dieser Proportionen kann zu einer Feminisierung des Gesichts führen. 10 Umgekehrt kann eine Dramatisierung dieser maskulinen Merkmale auch negative Auswirkungen haben. Übertriebene Merkmale wie ein übermäßig breites Kinn, eine schwere Stirn oder ein breites Gesicht können als aggressiv oder bedrohlich wahrgenommen werden.11
Unterschiede in Gesichtsmuskulatur und Haut
Insgesamt haben Männer aufgrund der anabolen Wirkung von Androgenen auf die Skelettmuskulatur eine größere Muskelmasse als Frauen, und dies gilt auch für das männliche Gesicht. 12, 13 Darüber hinaus ist bei Männern eine stärkere Gesichtsmuskelbewegung zu beobachten, selbst wenn man die Unterschiede in der Gesichtsgröße berücksichtigt. 14 Zusammengenommen könnten die größere Muskelmasse und die stärkere Gesichtsmuskelbewegung helfen zu erklären, warum Männer tiefere, ausgeprägtere Falten mit einer einzigartigen Verteilung haben. Dieser Unterschied in der Muskelmasse ist ein wichtiger Gesichtspunkt bei der Behandlung männlicher Patienten mit injizierbarem Neurotoxin.
Männer haben eine dickere Epidermis und Dermis als Frauen und die subkutane Fettschicht ist weniger ausgeprägt. 15, 16 Die zunehmende Hautdicke und der Collagengehalt werden dem Androgenrezeptorweg zugeschrieben und könnten erklären, warum die männliche Haut mit zunehmendem Alter stetig dünner wird, während die Dicke der weiblichen Haut bis zur Menopause relativ konstant bleibt. 17 Die männliche Gesichtshaut ist stärker durchblutet, wodurch Männer nach minimalinvasiven kosmetischen Eingriffen und Injektionen anfälliger für Blutergüsse sind. 18
Hormonelle Effekte und der alternde Mann
Bei Männern kommt es im Alter von 20 Jahren zu einem allmählichen, stetigen Rückgang des Gesamt- und freien Testosterons, was zu einer stetigen Abnahme der Weichteildicke führt, während bei Frauen etwa im fünften Lebensjahrzehnt, also in der Zeit der Menopause, ein abrupter Rückgang zu verzeichnen ist. 21 Im Allgemeinen haben Männer mit zunehmendem Alter stärker ausgeprägte Falten als Frauen, mit Ausnahme des perioralen Bereichs. 22, 23 Man geht davon aus, dass dies auf die dünnere subkutane Fettschicht in Kombination mit dickerer Haut und ausgeprägteren
Gesichtsmuskulatur. 9 Auch der alternde Mann erlebt an bestimmten anatomischen Stellen einen stärkeren Volumenverlust. Beispielsweise erleben Männer mit zunehmendem Alter eine stärkere Abwärtsverschiebung der unteren Augenlider. 24
Auswirkungen auf das Verhalten
Das männliche Gesicht altert aufgrund bestimmter Verhaltensweisen, die sich auf die Haut auswirken, anders. Im Vergleich zu Frauen sind Männer durch ihre Arbeit im Freien einer höheren UV-Strahlung ausgesetzt und halten sich weniger an Sonnenschutzmaßnahmen. 25 Darüber hinaus trägt die zunehmende Verbreitung des Rauchens zur vorzeitigen Hautalterung bei Männern bei. 26, 27 Männer konsumieren nur wenig Kosmetika, einschließlich Sonnenschutzmittel. 28 Männer gehen seltener zum Dermatologen oder führen eine Selbstuntersuchung der Haut durch. Alle diese Faktoren tragen zu einer stärkeren Faltenbildung, einem Elastizitätsverlust und Pigmentveränderungen bei alternden männlichen Patienten bei.
Stirn
Angesichts der größeren Breite, Höhe und Muskelmasse des Frontalis sind für die Injektion von Botulinumtoxin in die Stirn von Männern zur Verringerung horizontaler Fältchen mehr Injektionspunkte und Einheiten erforderlich. 5 Zwei Studien haben Unterschiede in der Wirksamkeit bei Männern gezeigt. Kearney et al. fanden heraus, dass AbobotulinumtoxinA bei Männern bei ähnlichen Dosen weniger wirksam ist als bei Frauen. 29 Bei der Behandlung der Glabella kamen Carruthers et al. zu dem Schluss, dass steigende Dosen von OnabotulinumtoxinA mit einer verringerten Fähigkeit zum Stirnrunzeln, einer verbesserten Gesamtbeurteilung und einem gesteigerten Gefühl von Zufriedenheit, Selbstvertrauen und Attraktivität korrelierten. 30 Obwohl Männer größere Einheiten Neurotoxin benötigen, müssen die Ziele des Patienten im Auge behalten werden. Fältchen im männlichen Gesicht können ein vornehmes und „weises“ Aussehen erzeugen. Deshalb ist für die meisten Patienten eine natürliche Ästhetik mit etwas Bewegung des Frontalis zu empfehlen.
Ein wichtiger Unterschied, der bei der Injektion von Neuromodulatoren in die männliche Stirn zu beachten ist, ist das Vorliegen einer androgenetischen Alopezie. Die Ausweitung der Injektionen auf die vordere Kopfhaut kann eine unnatürliche Faltenbildung in der von Alopezie betroffenen Haut verhindern, die sonst zu einem scharfen Schnitt führen würde (Abbildung 1).
Augenbraue
Die männliche Augenbraue sitzt tiefer am Augenhöhlenrand und ist horizontaler und gerader als bei Frauen. 6, 7 Das Wölben der Augenbraue kann ein weibliches Aussehen verleihen. Umgekehrt kann eine Braue, die
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Hängt es zu tief, kann es aggressiv wirken und die Funktion beeinträchtigen oder ein schweres Gefühl vermitteln.
Die Platzierung der Augenbrauen wird durch den Frontalis und den Corrugator gesteuert. Eine gleichmäßige Verteilung der Botulinumtoxin-Injektionen über den Corrugator und den Frontalis mit gezielter Injektion in den seitlichen Teil des Frontalis kann ein Hochziehen der Augenbrauen verhindern. Ein Abstand von 1–2 cm über dem Augenhöhlenrand verhindert die Diffusion des Toxins in die Muskeln des Augenlids wie den Palpebraelevator, was zu Ptosis und Schwere des Augenlids führen kann. Bei Männern, die bereits tiefer angesetzte Augenbrauen und ein schwereres Augenlid haben, hilft es, die Frontalis-Injektionen höher auf der Stirn zu platzieren, um ein zu starkes Herabdrücken der Augenbrauen und eine weitere Ptosis zu vermeiden.
Füllmaterial eignet sich am besten zur Korrektur von Brauen, die im mittleren Drittel oder gleichmäßig über die gesamte Brauenlänge an Volumen verloren haben. Lambros et al. empfehlen die Verwendung von Hyaluronsäure-Füllmaterial (HA) mit einer Gelkonsistenz wie Restylane ® (Galderma Inc., Lausanne, Schweiz). Das Füllmaterial kann in einer Fächertechnik unterhalb der Braue auf Höhe des oberen Augenhöhlenrands platziert werden. Das Füllmaterial sollte in der Tiefe des Orbicularis-Muskels injiziert werden, um supraperiosteale Arterien zu vermeiden. 31
Glabella
Männer haben aufgrund ihrer Anatomie tendenziell eine tiefere Furche in der Glabella. Eine Injektion von Botulinumtoxin kann die Glabellakante weicher machen und das Erscheinungsbild von Aggressivität und Alter mindern.
Ähnlich wie an der Stirn benötigen Männer an der Glabella eine größere Anzahl Einheiten als Frauen. In der Studie von Carruters et al. wurden für die Glabella mindestens 40 Einheiten Onabotulinumtoxin A empfohlen, da sie feststellten, dass 20 Einheiten Onabotulinumtoxin A unzureichend waren. 30 Brandt et al. kamen zu dem Schluss, dass Männer mehr als 50 Einheiten benötigen. 32 Es kann schwierig sein, die optimale Anzahl Einheiten für den ersten Besuch vorherzusagen, und eine Überkorrektur kann bei Männern zu einem unnatürlichen Aussehen führen. Deshalb empfiehlt Flynn, die Patienten 2 Wochen nach der ersten Injektion wiederzusehen. 33 Viele Patienten benötigen 10-20 zusätzliche Einheiten. Zudem ist es wichtig zu wissen, dass sich der Musculus corrugator supercilii bei Männern weiter seitlich ausdehnt. Daher können die Identifizierung und Injektion der lateralen Fasern suboptimale Ergebnisse vermeiden.
Bei Glabellafurchen, die nicht auf Botulinumtoxin reagieren, können injizierbare Füllstoffe (Off-Label) den gewünschten Effekt erzielen. Es ist wichtig, sich des höheren Risikos für Komplikationen in diesem Bereich bewusst zu sein, einschließlich Gewebenekrose oder Produktembolisation (was zur Erblindung führt) aufgrund der Anastomose der inneren und äußeren Halsschlagadersysteme und vieler Perforationsarterien in diesem Bereich. 34 Darüber hinaus ist die Glabella eine ungünstige Stelle für Beulen und Knötchen. Es ist wichtig, vor der Injektion in diesen Bereich abzusaugen, um ein versehentliches Einbringen des Füllstoffs in ein Gefäß zu verhindern. Wenn während der Injektion ein Widerstand zu spüren ist, sollte der Arzt anhalten und die Nadel herausziehen, um eine korrekte Platzierung sicherzustellen.
In der Glabella ermöglichen HA-Füller mit niedriger Viskosität eine Ausbreitung des Füllers, um eine unregelmäßige Kontur zu verhindern. Dazu gehören Juvéderm ® Ultra oder Ultra XC (Allergan Inc., Irvine, CA), Restylane ® , Belotero ® (Merz Aesthetics, Greensboro, NC) und Prevelle ® Silk (Mentor Worldwide, LLC, Santa Barbara, CA). Juvéderm ® und Restylane ® können beide den Tyndall-Effekt verursachen, bei dem Partikel im Füller Licht streuen und so eine blaue Verfärbung verursachen, wenn der Füller oberflächlich vorhanden ist. 35 Das Verdünnen von Juvéderm ® und Restylane ® mit Kochsalzlösung oder Lidocain kann die Partikelkonzentration verringern und das Risiko des Tyndall-Effekts senken. 36
Wenn der Patient horizontal liegt, können die Glabellafalten von der oberen Seite des Kopfes des Patienten aus behandelt werden. Die Injektion sollte mithilfe einer retrograden linearen Einfädeltechnik in der mittleren bis oberen Dermis erfolgen. Es wird empfohlen, zunächst kleine Füllstoffmengen zu verwenden, um Klumpen und Gefäßkompressionen zu vermeiden, die zu oberflächlicher Hautnekrose führen. Bei Bedarf können zu einem späteren Zeitpunkt weitere Korrekturen vorgenommen werden (Abbildung 2).
Periokulare Haut
Wie Frauen entwickeln auch Männer mit zunehmendem Alter periokulare Falten. Während viele Frauen den Wunsch haben, diese Falten vollständig zu beseitigen, kann das Vorhandensein dieser Linien bei Männern ein Zeichen für Reife sein. Daher kann das Ziel mancher männlicher Patienten darin bestehen, diese Falten nur zu mildern.
Bei der Injektion sollte der Arzt berücksichtigen, dass der Musculus orbicularis oculi bei Männern breiter ist und sich seitlicher ausdehnt. Daher benötigen Männer häufig neben einer größeren Anzahl von Einheiten auch eine größere Anzahl von Injektionspunkten. Flynn empfiehlt, mit 15 Einheiten Onabotulinumtoxin A pro Seite zu beginnen. 33
Manchmal kann sich das infraorbitale Augenlid nach der Injektion von Neurotoxin in die periokulare Haut runden. Das Auftragen von 1-2 Einheiten Onabotulinumtoxin A auf den unteren Augenringmuskel kann die Muskelhypertrophie verringern, die zu dieser Absenkung beiträgt. Eine seitliche horizontale Injektionstechnik mit oberflächlicher Platzierung des Neuromodulators wird empfohlen.
Infraorbitale Mulde
Die Infraorbitalmulde ist die Vertiefung unter den Augen, die aus der Tränenrinne, der Nasojugalfalte und der Palpebromalarfurche besteht. Eine orbitale Fetthernie oberhalb des Orbitomalarbandes sowie Knochen- und Weichteilverlust tragen zur Infraorbitalmulde bei. Diese Prozesse erstrecken sich seitlich über die Tränenrinne hinaus und nach unten in die Wange. Wysong et al. stellten fest, dass Männer im Vergleich zu anderen Gesichtsbereichen den größten Verlust an Weichteildicke in der Tränenrinne hatten (40 % Reduktion). 21
Füllstoffe sind die wichtigsten injizierbaren Substanzen, die zur Wiederherstellung des Volumens in diesem Bereich verwendet werden. Vor Beginn sollte man auf übermäßige Fettpolsterbildung oder Fettpolsterhernien im Infraorbitalraum achten, da Füllstoffe das Problem verschlimmern können. Für solche Patienten ist möglicherweise ein chirurgischer Eingriff besser geeignet.
„Dünnere“ Füllstoffe wie Restylane ® , Juvéderm ® Ultra oder Ultra XC und Prevelle ® Silk eignen sich in diesem Bereich am besten. Wie oben erwähnt, besteht bei Boletero ® ein geringeres Risiko, den Tyndall-Effekt auszulösen. 37 Polymethylmethacrylat (PMMA), Poly-L-Milchsäure (PLLA) und Calciumhydroxylapatit (CaHa) sind in diesem Bereich aufgrund des Risikos oberflächlicher Papeln nicht wünschenswert.
Das Füllmaterial sollte in kleinen Portionen entlang der Tränenrinne platziert und seitlich und nach unten hin vermischt werden (Abbildung 3). Das Füllmaterial wird am besten unterhalb des Musculus orbicularis oculi entlang des Orbitalrands injiziert; das Orbitalseptum sollte nicht durchdrungen werden. Es ist wichtig, die untere Ausdehnung der Tränenrinne zu korrigieren, da sie sich sowohl auf die mediale Wange als auch nach seitlich erstreckt.
Tempel
Wysong et al. stellten fest, dass die Schläfe die Stelle mit dem zweitgrößten Verlust an Unterhautgewebe (23 %) im alternden männlichen Gesicht ist. 21 Füllmaterial kann verwendet werden, um die Konkavität zu korrigieren, die sich an den Schläfen bildet. In diesem Bereich verläuft die oberflächliche Schläfenarterie entlang der oberflächlichen Schläfenfaszie, während der Schläfennerv direkt unter der oberflächlichen Faszie liegt. 38
Es können Füllstoffe mit höherem G‘ HA-Gehalt wie Perlane ® (Galderma Inc., Lausanne, Schweiz) und Juvéderm ® Ultra Plus und Ultra Plus XC39 (alles Off-Label-Indikationen) verwendet werden. Depots können retrograd linear über der oberflächlichen Temporalfaszie platziert und einmassiert werden.
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Radiesse ® und Sculptra ® (Galderma Inc., Lausanne, Schweiz) können ebenfalls verwendet werden. 39 Radiesse ® ist ein biostimulierender Füllstoff aus CaHa-Mikrokugeln, die in einem wässrigen Gel aus Natriumcarboxymethylcellulose und Wasser suspendiert sind. Die Mikrokugeln stimulieren die Produktion neuer Blutgefäße und von Kollagen. Der Füllstoff hält je nach Einsatzort 1–2 Jahre (an Stellen mit aktiver Muskelbewegung hält er kürzer). 1
Wangen
Die männliche Wange ist tendenziell weniger ausgeprägt und flacher als die weibliche Wange. 9 Das Verhältnis der medialen zur lateralen Wange von 1,1:1 weist auf eine gleichmäßigere Volumenverteilung hin, während bei Frauen die mediale Wange voller ist. 9 Die Spitze der männlichen Wange ist medialer, breiter und subtiler. Ein weiterer Unterschied zwischen der männlichen und der weiblichen Wange ist die Form der Ogee-Kurve, einer S-förmigen Kurve vom Wangenknochen bis zur Mitte der Wangenmulde. Die männliche Ogee-Kurve sollte in ihrer unteren S-Kurve (konkaver Teil) flacher sein.
Unter Berücksichtigung dieser Unterschiede sollte der Arzt beurteilen, wo der Volumenverlust aufgetreten ist, indem er den Patienten von vorne, vom Profil und von unten untersucht. Auch die Lokalisierung der Jochbeine ist hilfreich. Dabei können zwei Techniken verwendet werden. Bei Hinderers Methode werden zwei Linien gezogen (Abbildung 4). Die erste Linie wird von der lateralen Mundwinkelkommissur zur ipsilateralen lateralen Iris gezogen und endet am Infraorbitalrand. Die zweite Linie wird vom Nasenflügel zur ipsilateralen Infratragalkerbe gezogen. Der Schnittpunkt der beiden Linien markiert den Punkt maximaler Konvexität und Lichtreflexion. 40
Bei Wilkinsons Methode wird eine vertikale Linie vom Exokanthion zum Rand des Unterkiefers gezogen. Die Jochbeineminenz befindet sich etwa ein Drittel der Distanz vom Exokanthion zum Unterkiefer. 41
Anders als bei der Glabella und der Infraorbitalhöhle können in der Wange dichtere und großteiligere Füllstoffe verwendet werden. Dazu gehören Juvéderm ® Ultra Plus und Voluma sowie Perlane ® . 9 Das Produkt sollte mit einer retrograden Gewindetechnik injiziert werden, und es sollte eine Grundlage mit ersten Depots auf dem Periost (gegebenenfalls) gelegt werden. In der medialen Wange ist eine subkutane Ebene erwünscht, während in der lateralen Wange eine supraperiostale Ebene mehr Grundlage bietet. Da in der submalaren Wange keine knöcherne Unterstützung vorhanden ist, kann eine Kreuzschraffurtechnik in der dermalen und subdermalen Ebene die nötige strukturelle Unterstützung bieten. Bei der Kreuzschraffur werden mehrere Injektionen linearer Gewinde kombiniert, die sich im rechten Winkel kreuzen, um Volumen in einer quadratischen Form zu erzeugen. Mit einer Kanüle können ähnliche Ergebnisse erzielt werden, wobei das Risiko einer Punktion der Arteria angularis verringert ist. Wenn sich der Patient nach der Injektion bewegt, können leichter Wölbungen oder unebene Produktkonturen identifiziert werden. Durch sanftes Vorformen des Produktes direkt nach dem Einspritzen können Unebenheiten ausgeglichen werden.
Nasolabialfalte
Veränderungen der Nasolabialfalten äußern sich auf unterschiedliche Weise, beispielsweise durch oberflächliche Linien, tiefe Falten oder Rillenbildung aufgrund einer Ptosis der Wange. Wenn die Rillenbildung auf das Absinken des Jochbeinfettpolsters zurückzuführen ist, kann es hilfreich sein, mit der Volumenkorrektur des Jochbeins zu beginnen, bevor man sich der Nasolabialfalte zuwendet.
Oberflächliche Falten lassen sich am besten mit Restylane ® oder Juvéderm ® Ultra oder Ultra XC unter Verwendung einer linearen Fadentechnik oder einer seriellen Punktionstechnik auffüllen. Tiefere Furchen können mit Perlane ® oder Juvéderm ® Ultra Plus, Ultra Plus XC oder Voluma vergrößert werden.
Smith et al. weisen darauf hin, dass Artefill ® (Suneva Medical Inc., San Diego, CA), ein PMMA-Füllstoff, für Männer nützlich sein könnte, die Schwierigkeiten haben, Termine einzuhalten, und von einem lang anhaltenden Produkt profitieren könnten. 42 Artefill ® besteht aus 30–50 Mikron großen PMMA-Kügelchen, die in unvernetztem Rinderkollagen suspendiert sind. Nach 3–4 Monaten produziert der Körper als Reaktion auf das PMMA neues Bindegewebe. Der Autor empfiehlt, Artefill ® schrittweise im Abstand von 3 bis 4 Monaten zu verwenden, bis das gewünschte Korrekturniveau erreicht ist. Wegen des Risikos oberflächlicher Papeln sollte der Füllstoff in die tiefe Dermis injiziert werden. Danach sind Nachbesserungen möglicherweise 5 Jahre lang nicht erforderlich. Der Autor weist darauf hin, dass viele Männer diese Behandlung bevorzugen, da die Ergebnisse allmählich eintreten und von ihren Kollegen weniger bemerkt werden.
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Radiesse ® ist eine weitere Option für die Nasolabialfalte. Es sollte mithilfe einer retrograden Tunneltechnik in die tiefe Dermis oder das subkutane Gewebe eingebracht werden. 9 Außer für Nasolabialfalten kann Radiesse ® auch für Marionettenfalten und zum Anheben der Lippenwinkel verwendet werden.
Kieferpartie
Viele Männer wünschen sich einen breiten Unterkiefer mit ausgeprägter Biegung, im Gegensatz zum schmalen und runden Untergesicht einer Frau. Mit zunehmendem Alter kann es bei Männern zu einer Masseterhypertrophie, einem Verlust der eckigen Form des Kiefers und einem Absacken der Sulcus prejowle kommen.
Eine Masseterhypertrophie kann bei Männern zu unregelmäßigen Konturen der unteren Gesichtshälfte und einem aggressiven Erscheinungsbild führen. Off-Label-Injektionen von Botulinumtoxin in den Muskel können die Masseterhypertrophie reduzieren. Anhand von Ultraschalluntersuchungen und Leichensektionen klassifizierten Xie et al. fünf verschiedene Ausbuchtungstypen eines kontrahierten Masseters: minimal, mono, doppelt, dreifach und übermäßig. 43 Der Muskel besteht aus drei verschiedenen Muskelschichten, die sich in unterschiedliche Richtungen zusammenziehen. Jede Schicht wird von separaten Nervenästen innerviert, die dem Nervus massetericus entspringen. Sie fanden heraus, dass der auffälligste Teil der Masseterausbuchtung dem Verteilungsbereich des Nervus massetericus entspricht. Das Identifizieren und Injizieren der auffälligsten Ausbuchtung kann also eine geringere Injektionsdosis und eine begrenzte Streuung ermöglichen (Abbildung 5).
In der Studie stellten die Autoren fest, dass die Mindestdosis von OnabotulinumtoxinA 20 Einheiten betrug und die Höchstdosis 40 Einheiten. Die größte Reduktion der Masseterhypertrophie trat nach 3 Monaten auf. Während die Gesamtkomplikationsrate 9,1 % betrug, lag sie bei Patienten, die höhere Dosen erhielten, bei 60 %. Daher wäre es ein sicherer Ansatz, mit weniger Einheiten zu beginnen und bei einem Nachuntersuchungstermin weitere Injektionen zu verabreichen.
Mit Füllmaterial können Sie die Kantigkeit und Kontur der Kieferpartie wiederherstellen und die Wangen glätten. Hier sind dickere Hyaluronsäureprodukte wie Perlane ® oder Juvéderm ® Ultra Plus, Ultra Plus XC und Voluma nützlicher. Das Füllmaterial kann am Unterkiefer platziert und entlang der Kieferpartie geformt werden.
Sculptra ® , das in den USA zunächst zur Behandlung der AIDS-bedingten Lipoatrophie zugelassen wurde, kann sich als Füllmaterial zur Korrektur von Hängebacken und zur Verbesserung der Kieferpartie als nützlich erweisen. Die polymerisierte Milchsäure stimuliert Makrophagen und Fibroblasten, was zur Ablagerung von neuem Collagen führt. 44 Monheit et al. weisen darauf hin, dass 3-5 Behandlungen alle paar Monate 1-2 Jahre wirken können. 1 Die Autoren empfehlen, das Füllmaterial mindestens 3 Stunden lang in 5 oder mehr Kubikzentimeter Wasser zu verdünnen, damit das Material hydratisieren kann. Das Füllmaterial kann dann in Aliquots von 0,01-0,02 Kubikzentimetern in einem gitterartigen Muster injiziert und anschließend kräftig einmassiert werden, um Knötchenbildung zu vermeiden.
Kinn
Wie der Unterkiefer ist das männliche Kinn breit und ragt nach vorne. Ein Verlust von Knochen und Weichgewebe im Kinn und in der Innenwange kann zu einer verringerten Projektion des Kinns und einer Abwärtsverschiebung der Gesichtsmitte über die Melomentalfalten führen, was wiederum eine Abwärtsverschiebung der Mundwinkel und Marionettenfalten zur Folge hat.
Hier verringert die Injektion von Botulinumtoxin Typ A in den Musculus depressor angularis oris (DAO) den Zug an den Mundwinkeln, hebt den Mundwinkel an und mildert Marionettenfalten. Neurotoxin kann auch verwendet werden, um Kinnfalten zu mildern, die Männer aggressiv aussehen lassen können. Flynn empfiehlt 10 Einheiten Botulinumtoxin Typ A in den Musculus mentalis.33
Bei der Kinnvergrößerung ist es hilfreich, die Riedel-Ebene zu beurteilen, die die Beziehung zwischen Oberlippe, Unterlippe und Kinn herstellt. 45 Eine gerade Linie, die von der vorderen Projektion des Kinns gezogen wird, sollte die Unter- und Oberlippe berühren. Anhand dieser Beziehung kann beurteilt werden, wo Volumen am vorteilhaftesten ist. Wie im Kiefer können Füllstoffe entlang des Unterkiefers injiziert und geformt werden. Bei Marionettenfalten wird Füllstoff am besten in einer Schraffur- oder Fächertechnik in die tiefe Dermis injiziert.
Ein Füllstoff mit stärker vernetzter Hyaluronsäure wie Perlane ® oder Juvéderm ® Ultra Plus, Ultra Plus XC und Voluma wird empfohlen. Sculptra ® und Radiesse ® sind, wie bereits erwähnt, auch für das Kinn und den Rest der Kieferpartie geeignet.
Submentales Fett
Submentales Fett, das durch Alterung, Ernährung, Lebensstil und Genetik entsteht, verringert die Kantigkeit und Definition der Kieferlinie. 46 Dieses Fett sammelt sich subkutan oberhalb des Plastysmas an.
Männliche Patienten, die chirurgische Eingriffe vermeiden möchten, könnten an injizierbarer Desoxycholsäure interessiert sein, die die Zelle zerstört.
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Membran von Adipozyten, was zu einer leichten Entzündung und Phagozytose durch Makrophagen führt. 47
Vor kurzem wurde eine synthetisch gewonnene, gereinigte Form von Desoxycholsäure (ATX-101) in Phase-III-Studien zur Behandlung von submentalem Fettgewebe getestet. McDiarmid et al. untersuchten die zusammengefassten Daten zweier europäischer randomisierter Phase-3-Studien zu ATX-101, an denen 716 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer submentaler Konvexität und ausgeprägtem bis stark ausgeprägtem lokalisiertem submentalem Fettgewebe teilnahmen. 48
ATX-101 (1 oder 2 mg/ cm² ) wurde in bis zu vier Behandlungssitzungen im Abstand von etwa 28 Tagen verabreicht. 48 Bei jeder Sitzung erhielten die Patienten bis zu 0,2 ml in 1 cm-Abständen in das präplastysmale submentale Fettgewebe. Die Patienten erhielten maximal 50 Injektionen und 10 ml pro Sitzung. Die Patienten wurden dann 4 und 12 Wochen nach Abschluss der Behandlung nachbeobachtet. ATX-101 war wirksam, basierend auf den vom Kliniker bewerteten Wirksamkeitsergebnissen, einer subjektiven Selbstbewertungsskala und Messschiebermessungen. Zu den Nebenwirkungen gehörten Schmerzen, Ödeme, Blutergüsse, Blutungen, Taubheitsgefühl, Erythem und Verhärtung. Diese Nebenwirkungen führten bei 7 bzw. 10 % der mit ATX-101 1 bzw. 2 mg/ cm² behandelten Patienten zum Absetzen der Behandlung. Bei der höheren ATX-101-Dosis traten fünf Fälle von Nervenverletzungen an der Injektionsstelle auf; keiner der Fälle führte zu dauerhaften Symptomen. 48
26 % der behandelten Patienten waren männlich. Es ist wichtig zu beachten, dass männliche Patienten nur mit einer ATX-101-Konzentration von 2 mg/cm2 eine statistische Signifikanz im Vergleich zu Placebo erreichten. Darüber hinaus stellten die Autoren fest, dass männliche Patienten im Alter von 18 bis 30 Jahren zwar eine Verbesserung erfuhren, diese jedoch im Vergleich zu Placebo nicht statistisch signifikant war. Möglicherweise war die Aussagekraft nicht ausreichend, um in dieser Untergruppe eine Signifikanz nachzuweisen. 48
Lippen
Mit zunehmendem Alter werden bei Männern die Lippen dünner, der Lippenrand und die Philthralsäulen werden stumpf und der Mundwinkel verlagert sich nach unten. Periorale Fältchen sind tendenziell weniger ausgeprägt als bei Frauen, was vermutlich auf kleinere Talgdrüseneinheiten zurückzuführen ist. 49
Die Ziele der Lippenrekonstruktion müssen ausführlich mit dem Patienten besprochen werden. Eine Unterkorrektur ist der sicherste Ansatz, um eine weibliche Lippe zu vermeiden. Insgesamt sollte das Volumenverhältnis von Ober- zu Unterlippe ein Drittel zu zwei Dritteln betragen und die Oberlippe sollte im Vergleich zur Unterlippe 1 bis 2 mm nach vorne ragen. Ethnische und kulturelle Unterschiede müssen berücksichtigt werden, da Patienten afrikanischer Abstammung tendenziell vollere Lippen haben. 50
Weniger viskose HA-Produkte sind vorzuziehen, wie Restylane ® , Juvéderm ® Ultra und Ultra XC sowie Restylane ® Silk. Der Patient sollte vor postoperativen Ödemen gewarnt werden, da HA-Füller Wasser absorbieren und um 10-15 % an Größe zunehmen können.1 Bei Füllern ohne Hyaluronsäure kommt es häufiger zu Knötchen und Granulomen in den Lippen, daher wird ihre Verwendung nicht empfohlen.
Nase
Mit zunehmendem Alter sinkt die Nasenspitze bei Männern ab, was zu einer verlängerten Nase führt, die sich beim Lächeln verschlimmert. Da die Rhinoplastik der dritthäufigste Eingriff bei Männern ist, können Neurotoxin und Weichteilfüller außerhalb des Zulassungsbereichs verwendet werden, um die Nasenstrukturen neu zu formen oder wiederherzustellen. Bei Männern ist der erwünschte Nasolabialwinkel tendenziell kleiner als bei Frauen (97 Grad gegenüber 104,9 Grad). 51 Eine zu hohe Nasenspitze kann daher das männliche Gesicht feminisieren. Darüber hinaus beginnt die männliche Wurzel etwa an der oberen Tarsalfalte, die höher ist als bei Frauen. 52 Ein weiterer zu berücksichtigender Bereich ist der Nasenrücken. Bei Männern nähert sich der Nasenrücken einer geraden Linie, die von der Wurzel zur Nasenspitze gezogen wird; bei Frauen tendiert die Linie dazu, stärker geneigt zu sein. Dementsprechend ist die Augmentation der Nasenwurzel und des Nasenrückens ein beliebter Eingriff bei asiatischen Patienten geworden, die tendenziell eine flachere Wurzel und einen flacheren Nasenrücken haben. 53 Der ethnische Hintergrund des Patienten muss berücksichtigt werden, da die Nasenproportionen je nach Ethnie stark variieren.
Ein hypertropher Musculus depressor septi nasi kann zu einer Ptosis der Nasenspitze und einer Verkürzung der Oberlippe führen. Der Muskel entspringt dem Musculus orbicularis oris und dem Periost oberhalb der mittleren und seitlichen Schneidezähne und setzt sich dann am Nasenseptum und/oder der medialen Cura an. 54 Die Injektion von Neurotoxin in diesen Muskel kann die Nasenspitze anheben. Es sollten kleine Aliquots verabreicht werden, um eine Diffusion in den Musculus orbicularis oris zu vermeiden, der nur 3 cm entfernt ist. Ein weiterer Muskel, der zur Nasenspitze beiträgt, ist der Musculus digastricus septi nasi labialis. Dieser Muskel zieht die Nasenspitze nach unten und hebt dabei die Oberlippe an. Eine Injektion von Neurotoxin kann die Nasenspitze hier weiter anheben. 55
Mit Füllmaterial können die Nasenwurzel und der Nasenrücken angepasst werden. Da die Haut an der Wurzel dicker ist als am Nasenrücken, bietet ein High-G-Füllmaterial ausreichend Lifting-Qualität. In diesem Bereich kann eine Depot-Injektion mit kleinen Mengen vorgenommen werden.
Füllmaterial, das in den Nasenrücken eingebracht wird, kann die Linie zwischen der Nasenwurzel und der Nasenspitze begradigen und eine Nasenrückseite tarnen.
