Grażyna Bączek kann sich an „ein Relikt aus der Zeit des Kommunismus“ erinnern, als Männern der Zugang zu den Entbindungsstationen der Krankenhäuser verwehrt war und Frauen ihre Männer nach der Geburt nur durch ein winziges Fenster sehen konnten.
Sie kann sich noch an die Zeit erinnern, als sie aus dem Kreißsaal des Krankenhauses, in dem sie arbeitete, geholt wurde, nachdem sie ein Baby sofort seiner Mutter auf die Brust gelegt hatte. Damals wurden Neugeborene sofort von ihren Müttern getrennt, die stundenlang warten mussten, um ihre Babys zu sehen.
Doch Bączek, die seit 1989 als Hebamme arbeitet und als Leiterin der Hebammenabteilung des Hagia Sophia-Krankenhauses in Warschau arbeitet, sagt, sie könne sich an keinen aktuellen Fall in Polen erinnern, bei dem eine Mutter nach der Geburt gestorben sei.
Polens Müttersterblichkeitsrate – wenn eine Mutter während der Schwangerschaft oder innerhalb von 42 Tagen nach der Geburt an schwangerschaftsbedingten Komplikationen stirbt – ist laut Weltgesundheitsorganisation zwischen 1990 und 2015 von 17 Todesfällen pro 100.000 Geburten auf drei Todesfälle gesunken. Das Land hat eine der niedrigsten Müttersterblichkeitsraten der Welt, was Experten auf den allgemeinen Gesundheitszustand polnischer Frauen und nationale Richtlinien zur Betreuung schwangerer Frauen zurückführen.
Die Zahl der Mütter, die während und nach der Geburt in Texas starben, sorgte in den letzten Jahren landesweit für Schlagzeilen, als die Zahl der Todesfälle sprunghaft anstieg. Seitdem haben staatliche Behörden Zweifel an dieser Statistik gesät, indem sie die Müttersterblichkeitsrate für 2012 – das Jahr, in dem die Zahl der Todesfälle sprunghaft anstieg – neu berechneten und zu dem Schluss kamen, dass die Rate viel niedriger war. Experten diskutieren weiterhin, welche Zahl die genaueste ist und wie die Todesfälle am besten gezählt werden können.
Polen und Texas haben in vielerlei Hinsicht Ähnlichkeiten: Sie haben eine vergleichbare Bevölkerungszahl, konservative Regierungen und eine strikte Anti-Abtreibungspolitik. Aber sie unterscheiden sich erheblich in der Art und Weise, wie Frauen medizinisch versorgt werden – und in der Rolle, die Hebammen bei der Geburt spielen.
Bączek ließ über einen Dolmetscher ausrichten, dass nationale Richtlinien zur Betreuung schwangerer Frauen – und der Einsatz von Hebammen in Krankenhäusern – polnischen Frauen geholfen hätten, während und nach der Geburt am Leben zu bleiben. Sie sagte auch, dass die Hebammen in der Hagia Sophia eine „große unabhängige Rolle“ spielen. Sie seien die ersten, die schwangere Frauen sehen, wenn sie hereinkommen, sie leiten die Entbindungsstationen über Nacht und melden sich morgens bei den Ärzten.
„Wenn man sich vor Augen führt, dass die Patientin im Mittelpunkt steht und die wichtigste Person in dieser Situation ist, dann werden Hebammen und Ärzte danach streben, diese gemeinsame Basis herzustellen, diese Zusammenarbeit, denn ihre Gesundheit ist das Wichtigste“, sagte Bączek.
In Europa ist es üblich, dass Hebammen schwangere Frauen betreuen. Polnische Hebammen können ihre Arbeit ohne ärztliche Aufsicht selbstständig durchführen, Medikamente verschreiben und bei medizinischen Notfällen selbstständig handeln.
In Texas müssen Hebammen unter ärztlicher Aufsicht stehen, bevor sie Patientinnen behandeln dürfen, und Ärzteverbände im ganzen Land betreiben Lobbyarbeit bei den Parlamenten der Bundesstaaten, um Gesetzesentwürfe zu blockieren, die Hebammen mehr Autonomie einräumen würden. Sie behaupten, sie verfügten nicht über die erforderlichen Fähigkeiten, um mit hochriskanten Schwangerschaftskomplikationen wie postpartaler Präeklampsie oder Blutungen umzugehen.
In den Vereinigten Staaten können Hebammen Frauen Leistungen wie Verhütungs- und Ernährungsberatung, Rezepte sowie Geburtshilfe anbieten. Sie versuchen, Frauen zu einer risikoarmen Schwangerschaft zu verhelfen, indem sie ihren Gesundheitszustand beurteilen und sicherstellen, dass sie außerhalb des Krankenhauses sicher gebären können. Sie helfen Frauen auch dabei, sich auf natürliche Geburten vorzubereiten – eine Geburt ohne Geburtseinleitung oder Kaiserschnitt.
Das American College of Nurse-Midwives hat die Vorteile der Hebammentätigkeit hervorgehoben, darunter eine geringere Zahl von Geburtseinleitungsmaßnahmen, einen geringeren Einsatz von Anästhesie, geringere Kosten für Patientinnen und Versicherer sowie eine höhere Zufriedenheit mit der Qualität der Betreuung.
Doch nur wenige private Krankenversicherungen decken die Hebammenbetreuung ab, was bedeutet, dass die meisten Frauen, die eine solche Betreuung wünschen, diese aus eigener Tasche bezahlen müssen – zwischen 2.500 und 6.000 Dollar während der Schwangerschaft, der Geburt und der Zeit danach. Geburtshäuser bieten oft eine gestaffelte Gebührenskala an, bei der die Klientinnen je nach Einkommen so viel zahlen, wie sie können.
Auch Medicaid, das gemeinsame bundesstaatliche Krankenversicherungsprogramm für arme Menschen, ist keine große Hilfe. Laut der Texas Health and Human Services Commission werden mehr als die Hälfte aller Geburten in Texas von diesem Programm abgedeckt. Doch die Zahl der zertifizierten Hebammen – der einzigen Art von Hebammen, die Anspruch auf Medicaid haben – ist im Vergleich zur Zahl der Geburten, die das Programm abdeckt, verschwindend gering. Zwischen den Haushaltsjahren 2007 und 2017 ist die Zahl der Hebammen, die Medicaid akzeptieren, laut Daten der Texas Health and Human Services Commission nur minimal gestiegen, von 263 auf nur 290.
In Texas sind das Healthy Texas Women-Programm, das Family Planning Program und Medicaid die wichtigsten Programme, die Dienstleistungen für Frauen mit niedrigem Einkommen anbieten, darunter Empfängnisverhütung, Schwangerschaftstests und Hilfe bei chronischen Gesundheitsproblemen wie hohem Cholesterinspiegel und Bluthochdruck. Der Staat hat mit 19 Prozent die höchste Nichtversicherungsrate für Frauen im Alter von 19 bis 64 Jahren in den Vereinigten Staaten, so die Kaiser Family Foundation, eine gemeinnützige Gesundheitspolitikgruppe mit Sitz in Washington, DC.
Fehlt eine Versicherung, ist für Frauen der Zugang zu Schwangerschaftsvorsorge und die Behandlung chronischer Gesundheitsprobleme wie Diabetes und Bluthochdruck schwieriger, was das Risiko von Schwangerschaftskomplikationen und Todesfällen erhöht.
Gleichzeitig zahlen die polnischen Bürger in den Nationalen Gesundheitsfonds ein, der eine nahezu universelle öffentliche Gesundheitsversorgung bietet – 91 Prozent der Polen sind versichert, wie aus einem Bericht über die europäische Gesundheitspolitik aus dem Jahr 2017 hervorgeht. Der Staat bietet auch nicht versicherten Frauen während der Schwangerschaft, der Geburt und im Wochenbett Versicherungsschutz. Eltern von zwei oder mehr Kindern erhalten etwa 130 Dollar pro Monat und Kind, und Eltern mit niedrigem Einkommen erhalten für ihr erstes Kind eine Beihilfe.
Ab der 21. Schwangerschaftswoche können Frauen kostenlos eine Hebamme aufsuchen. Darüber hinaus bekommt jede Frau – unabhängig von ihrem Versicherungsstatus – innerhalb weniger Tage nach der Geburt einen Hausbesuch von einer Hebamme, die nach ihr und ihrem Neugeborenen schaut.
Zahl der Hebammen in Texas rückläufig
In Polen gibt es 22.000 aktive Hebammen in einem Land mit 37 Millionen Einwohnern. In Texas hingegen gibt es laut Angaben des Texas Department of Licensing and Regulation und des Texas Board of Nursing nur 711 registrierte Hebammen in einem Bundesstaat mit 28 Millionen Einwohnern, darunter 276 staatlich anerkannte Hebammen und 435 zertifizierte Krankenschwestern.
Staatlich geprüfte Hebammen sind ausgebildete Krankenpfleger, die schwangeren Frauen vorgeburtliche Betreuung, Geburtshilfe sowie Nachsorge anbieten und unter ärztlicher Aufsicht Medikamente verschreiben dürfen.
Laut Angaben des Gesundheitsministeriums von Texas ist die Zahl der zugelassenen Hebammen, die bei Geburten anwesend sind, in den 25 Jahren vor 2015 um 36 Prozent gesunken, während die Zahl der zertifizierten Hebammenpfleger zwischen 2005 und 2015 um 30 Prozent sank. Der dramatische Rückgang wird laut Hebammenvertretern in Texas einer Kombination von Faktoren zugeschrieben, darunter mangelnde Unabhängigkeit und mangelndes Bewusstsein für die Hebammentätigkeit als Berufsoption.
In Abilene ist Sabrina Elliott eine von sieben Doulas, die ausgebildet wurden, um Frauen während der Schwangerschaft und nach der Geburt Rat, Informationen und emotionale und körperliche Unterstützung zu geben. Elliott, die seit neun Jahren als Doula arbeitet, sagte, dass Frauen normalerweise zu ihr kommen, weil sie eine schlechte Geburtserfahrung hatten und mit ihr andere Geburtsoptionen erkunden möchten.
Doch als eine Hebamme in der Gemeinde starb und Elliott eine jugendliche Patientin verlor, die letztes Jahr an einer Schwangerschaftskomplikation starb, beschloss sie, dass Hebamme der nächste wichtige Schritt sein würde. Sie fährt die 290 Kilometer von Abilene, um in einem Geburtszentrum in Dallas eine Ausbildung zu machen.
„Ich dachte: ‚Ich kann es nicht schlimmer machen, nichts, was ich tun kann, kann es schlimmer machen als das, was ich gerade gesehen habe‘“, sagte Elliott. „Ich wollte diese Gemeinschaft mit Frauen, die in der Hebammenpraxis anders ist – Müttern zuzuhören und ihnen die Verantwortung für ihre Betreuung zu überlassen, anstatt ihnen nur zu sagen, was sie tun sollen … das ist der große Unterschied zwischen [Geburtshilfe und Gynäkologie] und Hebammenbetreuung.“
„Es herrscht kein großer gegenseitiger Respekt“
In Weslaco, nur wenige Kilometer von der mexikanischen Grenze entfernt, ist es ein ruhiger Nachmittag im Holy Family Birthing Center. An den Wänden des Wartezimmers hängen Babyfotos, auf den Beistelltischen liegen Ausgaben der Zeitschriften Fit Pregnancy and Baby und Ser Padres, Broschüren zum Thema Geburt, Visitenkarten örtlicher Kinderärzte und Flyer für Schwangerschaftsyoga in der Gegend.
In einem Patientenzimmer drückt und stößt Vanna Waldron den schwangeren Bauch einer Patientin an, während sie prüft, wo sich der Kopf des Babys befindet. Die Patientin ist in der 41. Woche und sieht aus, als ob sie kurz vor der Geburt steht.
Waldron, eine zertifizierte Hebamme im Zentrum, sieht jeden Tag schwangere Frauen. Während dieser vorgeburtlichen Besuche überprüft sie den Herzschlag des Babys und den Blutdruck der Patientin und fragt sie, ob sie genug Schlaf bekommen. Sie sagte, Schwangerschaft und Geburt seien für werdende Mütter eine heikle, aber auch stärkende Zeit.
„Es gibt so vieles, was Sie bei Ihrer Geburt und Ihrer Schwangerschaft nicht kontrollieren können“, sagte Waldron. „Aber die Dinge, die Sie kontrollieren können – Ihre Entspannung, Ihre Ernährung, Ihre Bewegung und wie Sie sich umsorgt fühlen … Ich arbeite gerne an der Grenze dessen, was wir kontrollieren können, um es zu einer wirklich positiven Erfahrung zu machen.“
Das Zentrum besteht seit 35 Jahren in der Gemeinde und bereitet Frauen auf eine natürliche Geburt vor: keine Kaiserschnitte, keine Geburtseinleitung, nur Pressen und Warten und den Geburtsvorgang seinen Lauf nehmen lassen. Nach der Geburt besuchen die Hebammen des Zentrums Mutter und Kind zweimal zu Hause, einmal am dritten und einmal am neunten Tag.
Aber sie akzeptieren keine Risikoschwangerschaften.
Frauen, die in das Zentrum kommen, sind in der Regel gesünder und haben weniger Komplikationen. Wenn sie jedoch Anzeichen von Diabetes, Bluthochdruck oder Fettleibigkeit aufweisen, werden sie an einen anderen Arzt in einem nahegelegenen Krankenhaus überwiesen. In den meisten Fällen hatten die Patientinnen eine chaotische oder stressige erste Geburt und wünschen sich eine andere, natürlichere Option.
Waldron, die vor ihrer Ankunft in Texas als Doula im Bundesstaat Washington gearbeitet hat, sagte, es gebe große Unterschiede zwischen den Kosten, die die einzelnen Bundesstaaten für die Versorgung der Frauen aufbringen. Sie wies darauf hin, dass Washington eine allgemeine Schwangerschaftsvorsorge sowie einen Besuch nach der Geburt anbiete, um Müttern bei der Wahl der Verhütungsmittel zu helfen. Der Bundesstaat fragt auch nicht nach Einwanderungspapieren.
„Das ist etwas, womit wir hier konfrontiert sind, worüber ich im Staat Washington noch nie nachdenken musste“, sagte Waldron. „Wenn ich jemanden pflegte, musste ich mir keine Sorgen machen, dass er nicht versorgt würde.“
Im Februar veröffentlichten Forscher aus den USA und Kanada eine Studie in der Fachzeitschrift PLOS ONE, in der sie die Gesetze und Vorschriften von fünf Jahren in 50 Bundesstaaten und dem District of Columbia zum Thema Hebammen analysierten. Sie fanden heraus, dass Bundesstaaten wie Washington, New Mexico, Oregon, New Jersey und New York dank der Integration von Hebammen in ihre Gesundheitssysteme einige der besten Ergebnisse für Mütter und Babys erzielen.
Die Forscher schrieben in der Studie, dass Hebammen dazu beitragen können, die Stillrate zu erhöhen und die Zahl der Frühgeburten, der untergewichtigen Säuglinge und der Neugeborenensterblichkeit zu senken.
Die Studie verwendete ein Punktesystem, das darauf basierte, wo Hebammen arbeiten dürfen, ob sie die gesamte Bandbreite der Schwangerschafts- und Geburtsbetreuung leisten können, ob sie ihre Arbeit ohne ärztliche Aufsicht selbstständig ausüben dürfen und ob sie Medikamente verschreiben, Kostenerstattungen durch Medicaid erhalten oder Krankenhausprivilegien erlangen dürfen. Von 100 möglichen Punkten erreichte Texas mit 43 Punkten den 17. Platz im Land.
Kelli Beaty, Geschäftsführerin der Association of Texas Midwives und Hebamme in Midland, sagte, die meisten Hebammen seien der Meinung, dass Texas ein guter Ort zum Praktizieren sei, aber zwischen Ärzten und Hebammen „herrsche nicht viel gegenseitiger Respekt“. Der Aufbau einer Beziehung zu Ärzten könne schwierig sein, da viele von ihnen Hausgeburten ablehnen, Hebammen im Allgemeinen misstrauisch gegenüberstehen und ihre eigenen Grenzen hinsichtlich der Art der Betreuung ihrer Patienten überschreiten.
„Es gibt nicht viel Integration“, sagte Beaty. „In vielen Gegenden in Texas ist die Bevölkerung so dicht, dass es mehr Ärzte gibt, sodass die Menschen immer später mit der Schwangerschaftsvorsorge beginnen … Es könnte Hebammen geben, die diese Lücke füllen könnten.“
Staatlich zugelassene Hebammen haben auch ihre Verärgerung über eine Gesetzesänderung aus dem Jahr 2015 zum Ausdruck gebracht, durch die ihre Tätigkeit nicht mehr dem Texas Department of State Health Services unterstellt wurde, sondern dem Texas Department of Licensing and Regulation – derselben Behörde, die auch Unternehmen für Laser-Haarentfernung, Elektriker, Podologen und Abschleppwagenfahrer beaufsichtigt. Hebammen beklagen, dass die Behörde nicht über die erforderliche Sachkenntnis verfüge, um sie angemessen zu beaufsichtigen, insbesondere wenn es um das Verständnis verschiedener medizinischer Fachbegriffe gehe. Staatlich zugelassene Hebammen werden vom staatlichen Board of Nursing beaufsichtigt.
Beaty sagte, das Texas Department of Licensing and Regulation und die Hebammen hätten begonnen, zusammenzuarbeiten, um einige dieser Bedenken auszuräumen. Die Behörde hat in den letzten Monaten eine Reihe von Anhörungen für Hebammen abgehalten und arbeitet an Änderungen bei der Zulassung und dem Beschwerdeverfahren.
Auf der Wunschliste der texanischen Hebammen steht eine stärkere Einbeziehung in die staatlichen Programme zur Müttergesundheit, die Zulassung aller Hebammen zu Medicaid – nicht nur zertifizierte Hebammen – und die Möglichkeit, Medikamente ohne ärztliche Genehmigung zu verschreiben. Beaty sagte, sie und andere Mitglieder ihrer Organisation arbeiten daran, Gesetzgeber und Öffentlichkeit darüber zu informieren, was Hebammen tun und wie sie helfen können.
"Es ist eine dieser Sachen, bei denen, wenn man diese Art von Gesetzgebung anstrebt, alles offen ist", sagte Beaty. "Dann wird die Sache zu einem Kompromiss nach dem Motto: 'Wir [erlauben Hebammen], dieses Medikament zu verabreichen, wenn Sie [vaginale Geburten nach Kaiserschnitten] einstellen', und das ist für Hebammenkundinnen nicht immer von Vorteil."
Moss Hampton, Leiter der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie am Texas Tech University Health Sciences Center in Odessa, sagte, er wolle nicht „so klingen, als würde ich Hebammen schlechtmachen“, weil er glaube, dass sie in der Gesundheitsfürsorge für Mütter ihren Platz hätten.
Er sagte jedoch, dass Hebammen für die selbstständige Tätigkeit nicht das gleiche Ausbildungsniveau wie Ärzte hätten und mehr klinische Ausbildung haben sollten. Lizenzierte Hebammen müssen mindestens einen Highschool-Abschluss oder einen GED haben, Hebammenkurse belegen und eine klinische Ausbildung absolvieren. Anschließend müssen sie die Prüfung des North American Registry of Midwives bestehen, um in Texas eine Lizenz zu erhalten.
„Es gibt einfach Situationen, in denen die Hebamme vielleicht denkt, es sei besser, es auf eine bestimmte Art zu machen, als der Geburtshelfer“, sagte Hampton und fügte hinzu, dass Ärzte normalerweise die Pflegekräfte sind, die verklagt werden, wenn bei einer Geburt etwas schief geht. „Wenn die Haftung gleichmäßig verteilt wäre, wären die Leute meiner Meinung nach nicht ganz so besorgt, aber der Geburtshelfer ist für die Situation verantwortlich, wenn etwas Schlimmes passiert … ich denke, das ist der Grund, warum die Leute besorgt sind.“
"Zeit zum Ausruhen"
Südlich von Krakau, in Myślenice, ist es ein verschlafener Herbstmorgen im Unabhängigen Zentrum für öffentliche Gesundheitsfürsorge und es ist Zeit für die Morgenuntersuchung.
Winzige Füße und Finger von Neugeborenen strecken und zappeln, während die Hebammen die Babys auswickeln, um ihr Gewicht zu prüfen und sie zu füttern. Das ländliche Krankenhaus liegt 33 Kilometer von Krakau, der zweitgrößten Stadt Polens, entfernt und verzeichnet jährlich etwa 1.100 Geburten.
Auf dem Flur bleiben Mütter, die vor Kurzem entbunden haben, im selben Zimmer, während sie sich erholen.
Maja Suder und Paulina Ślifierz erholen sich in den Tagen nach der Geburt ihrer Babys per Kaiserschnitt. Für beide war es die erste Geburt im Zentrum und sie sagten über einen Dolmetscher, dass sie sich dank der Hebammen keine Sorgen um ihre Babys am Ende des Flurs machen mussten.
„Ich kann mir etwas Zeit zum Ausruhen nehmen“, sagte Ślifierz.
„Besonders nach einem Kaiserschnitt braucht man wirklich Ruhe“, sagte Suder.
Natalia Ojewska lieferte während der Berichterstattung zu dieser Geschichte Übersetzungen.
