Ein kürzlich erschienener Artikel in der LA Times erzählt von der Suche eines Ehemanns nach einer Behandlung für die Alzheimer-Krankheit seiner Frau. Journalisten kennen und lieben diese Geschichte – der mutige Patient oder Angehörige, der den Nihilismus des medizinischen Establishments nicht akzeptieren will und einen unkonventionellen Arzt findet, der bereit ist, sich dem System zu widersetzen.
Der Artikel selbst war zumindest nicht überschwänglich, er hatte einen eher neutralen Ton, aber solche Artikel neigen dazu, der Öffentlichkeit eine sehr kontraproduktive Haltung gegenüber Wissenschaft und Medizin zu vermitteln. Mir wäre eine Enthüllung einer zweifelhaften Klinik lieber gewesen, die verzweifelte Patienten ausbeutet, indem sie falsche Hoffnungen verbreitet. Das ist eine Erzählung, mit der sich Journalisten selten beschäftigen.
Die Geschichte dreht sich um Dr. Edward Tobinick und seine Praxis der Anwendung von perispinalem Etanercept (Enbrel) bei einer langen und offenbar immer länger werdenden Liste von Erkrankungen. Enbrel ist ein von der FDA zugelassenes Medikament zur Behandlung schwerer rheumatoider Arthritis. Es wirkt durch die Hemmung des Tumornekrosefaktors (TNF), einer Gruppe von Zytokinen, die Teil des Immunsystems sind und Zelltod verursachen. Enbrel kann daher ein starkes entzündungshemmendes Medikament sein. Tobinick verwendet Enbrel bei vielen Off-Label-Indikationen, eine davon ist die Alzheimer-Krankheit (der Schwerpunkt der LA Times-Geschichte).
Die fragwürdige Gesundheitsklinik
Bevor ich auf die Einzelheiten von Tobinicks Behauptungen eingehe, wollen wir uns die typischen Merkmale dessen ansehen, was wir gemeinhin als „Quacksalberklinik“ oder als zweifelhafte Gesundheitsklinik bezeichnen. Ich habe 2009 darüber geschrieben und die folgenden Merkmale aufgelistet:
- Die Klinik hat oft einen eindrucksvollen Namen, wie etwa „The Institute Of“, ist jedoch keiner etablierten Institution wie einer Universität oder einem Krankenhaus formal angeschlossen und wurde von einer einzigen Person gegründet und wird möglicherweise auch weiterhin von dieser betrieben.
- Die Klinik behauptet, eine oder mehrere Krankheiten zu behandeln oder zu heilen, von denen man derzeit annimmt, dass sie unheilbar sind. Ihre Behauptungen klingen zu gut, um wahr zu sein.
- Es gibt weltweit nur eine Klinik, die das spezielle Verfahren durchführen kann oder eine firmeneigene Behandlung anwendet. Manchmal ist die angebotene Behandlung neu und experimentell.
- Die Klinik behauptet, eine Vielzahl von Krankheiten mit unterschiedlichen Ursachen und Pathophysiologie mit einer einzigen Behandlung zu heilen – dem Ansatz „eine Heilung für alle Krankheiten“.
- Die Klinik befindet sich oft in einem Land mit wenigen oder keinen Vorschriften.
- Die Klinik behauptet, sie sei Opfer von Repressionen. Typischerweise wird behauptet, entweder die Pharmaindustrie, das medizinische Establishment, die Versicherungsbranche – oder irgendein anderer bequemer Bösewicht – versuche, ihre revolutionäre Behandlung zu unterdrücken. Oder das „medizinische Establishment“ sei ihren Paradigmenwechsel-Ideen gegenüber einfach verschlossen.
- Zur Werbung für die von der Klinik angebotenen Behandlungen werden Erfahrungsberichte verwendet, es wurden jedoch keine entsprechenden Forschungsergebnisse in seriösen, von Experten begutachteten Fachzeitschriften veröffentlicht.
- Auf die Kritik von Berufsverbänden reagiert die Klinik mit einem Appell an die Politik, den Aussagen früherer Patienten, die glauben, von der Klinik geholfen zu haben und dem Vorwurf einer Verschwörung, die diejenigen anprangern würde, die ihr Monopol schützen wollten.
Das Institut für neurologische Genesung
Werfen wir nun einen Blick auf Tobinicks Klinik. Sie hat einen eindrucksvollen Namen – ein Ein-Mann-Institut. 1 Auf der Website heißt es:
Das Institute of Neurological Recovery (INR®) freut sich, Ihnen diese Einführung in seine bahnbrechenden medizinischen Konzepte, Forschungsarbeiten und Behandlungsprogramme anbieten zu können. INR bezeichnet eine Gruppe unabhängiger medizinischer Praxen, die innovative, patentierte, Off-Label-Behandlungen anwenden, die von Dr. Edward Tobinick entwickelt wurden. Diese Behandlungsmethoden sind auf eine Reihe neuroinflammatorischer Erkrankungen mit ungedecktem medizinischem Bedarf ausgerichtet.
Viele Merkmale einer unseriösen Klinik sind hier zu finden: der eindrucksvolle Name, die Behauptung, viele Leiden mit einer Behandlung zu behandeln, die Betonung, wie innovativ die Behandlungen seien. Auf der Website wird außerdem behauptet, dass seine Behandlungen patentiert seien.
Dies ist ein interessantes Nebenthema, das einen eigenen Beitrag wert wäre. In den USA gab es in den letzten Jahren einen Anstieg an Patenten für medizinische Verfahren. Der erste (und meines Erachtens einzige) Rechtsstreit wegen Patentverletzung wurde jedoch verloren. Patente für medizinische Verfahren werden von medizinischen Organisationen im Allgemeinen als kontraproduktive Profitmacherei abgelehnt und sind in 80 Ländern verboten. In den USA sind sie noch legal, aber in letzter Zeit gab es eine Reihe von gesetzgeberischen Bemühungen, sie einzuschränken oder zu verbieten.
Das patentierte Verfahren (auch wenn es nicht durchgesetzt wird) scheint lediglich ein weiterer Weg zu sein, die Einzigartigkeit der von der zweifelhaften Klinik angebotenen Behandlungen zu vermarkten.
Die Liste der Erkrankungen, für die Tobinick Enbrel angeblich oder sogar patentiert hat, umfasst Alzheimer, Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma, Parkinson, Karpaltunnelsyndrom, Hirntumor, Rückenmarksverletzungen und Rückenschmerzen. Das ist ziemlich beeindruckend für einen Arzt, der nicht einmal Neurologe ist. Tobinick ist Internist und hat sich, bevor er eine lange Liste neurologischer Erkrankungen behandelte, auf Laser-Haarentfernung spezialisiert.
Die LA Times berichtet:
Seine Behauptungen über die Rückenbehandlung führten jedoch zu einer Untersuchung durch die kalifornische Ärztekammer, die ihn wegen unprofessionellen Verhaltens auf Bewährung setzte und ihn dazu verpflichtete, Kurse in Verschreibungspraxis und Ethik zu besuchen.
Tobinick hat seine Praxis inzwischen nach Florida verlegt, 2 einem Staat, der Quacksalbern gegenüber äußerst freundlich ist. 3 Dessen Gesetz zur „Freiheit in der Gesundheitsfürsorge“ schützt unseriöse Praktiker wirksam vor lästigen Ärztekammern.
Plausibilität und Evidenz
Wenn man nur die Vorstellung in Betracht zieht, dass Enbrel, ein TNF-Hemmer, ein breites Anwendungsspektrum haben könnte, ist dies durchaus plausibel. Es ist üblich, dass Immunsuppressiva von der FDA für eine bestimmte Erkrankung zugelassen werden, wie etwa Transplantatabstoßung oder rheumatoide Arthritis, und dann außerhalb des Zulassungsbereichs für viele andere Autoimmunerkrankungen eingesetzt werden.
Dies ist jedoch sehr schwierig, da das Immunsystem komplex ist. Das Immunsystem besteht aus verschiedenen Komponenten, und bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen sind unterschiedliche Aspekte der Immunität beteiligt. Daher gibt es kein einziges Immunsuppressivum oder eine einzige Behandlung für alle Autoimmunerkrankungen.
Wenn ein neues immunsupprimierendes Medikament auf den Markt kommt, wird es normalerweise bei verschiedenen Erkrankungen getestet – aber die Praxis folgt dann den Beweisen. Zunächst sehen wir vielleicht einige Fallberichte, gefolgt von einer Fallserie. Wenn das Medikament vielversprechend ist, wird seine Wirksamkeit letztlich in einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie festgestellt.
Dies ist definitiv eine Grauzone der Off-Label-Anwendung. Wie viele Beweise sind notwendig, um die Off-Label-Anwendung eines Medikaments zu rechtfertigen – und wie weit davon entfernt? Manchmal ist die Popularität einer neuen Off-Label-Anwendung eines Medikaments größer als die Beweise. In den meisten Fällen ist die Forschung jedoch irgendwann abgeschlossen und die Praxis entspricht den Beweisen.
Tobinicks Behauptungen sind jedoch keine Grauzone, sondern den Beweisen um Längen voraus. Außerdem sind die Leiden, die er angeblich behandelt, keine eindeutig immunvermittelten Krankheiten. Es ist eine Sache, ein immunsupprimierendes Medikament zur Behandlung einer Krankheit zu verwenden, von der bekannt ist, dass sie durch Immunaktivität verursacht wird, und wahrscheinlich auch die Art der Immunaktivität, die durch das Medikament unterdrückt wird.
Tobinick behauptet jedoch, dass eine große Bandbreite neurologischer Erkrankungen, bei denen nicht bekannt ist, dass sie immunvermittelt sind, mit einem spezifischen Immunsuppressivum behandelt werden können.
Auf seiner Website zitiert er viele Studien, aber keine davon belegt die Wirksamkeit von Enbrel bei einer der von ihm behandelten Erkrankungen. Die meisten davon stellen lediglich fest, dass TNF bei dieser Erkrankung erhöht ist. Dies ist jedoch ein sehr schwacher Beweis, da Marker der Immunaktivität häufig bei Erkrankungen erhöht sind, die nicht durch Immunaktivität verursacht werden. Das Immunsystem ist sehr reaktiv – es reagiert auf Krankheiten mit Entzündungen (oft das, was wir als Aufräummannschaft bezeichnen). Die Entzündung verursacht die Krankheit nicht, sie ist lediglich die Reaktion des Körpers darauf.
Tobinick hat auch begonnen, Fallserien zu veröffentlichen – kaum mehr als retrospektive Fallserien, die über seine eigenen Patienten berichten. Das sind schwache Beweise, selbst wenn sie von einem etablierten Forscher auf seinem eigenen Fachgebiet stammen. Aus einer Klinik wie der von Tobinick sind sie so gut wie wertlos.
Hier ist sein Mangel an Fachwissen besonders relevant. Solche Argumente werden oft als elitär dargestellt, als ob ein einfacher Internist keine wertvollen Erkenntnisse zur Behandlung neurologischer Erkrankungen haben könnte. Aber Medizin und Forschung sind komplex und bergen viele Fallstricke. Wenn Sie nicht über Fachwissen im Umgang mit Schlaganfällen oder Demenz verfügen und nicht wissen, wie man diese Erkrankungen richtig erforscht, werden Sie wahrscheinlich in diese Fallstricke tappen.
In seiner jüngsten Fallserie schreibt er beispielsweise:
Unabhängig davon, wie lange vor dem Behandlungsbeginn vergangen war, wurde eine signifikante Verbesserung beobachtet; sogar in der Untergruppe der Patienten, die mehr als 10 Jahre nach Schlaganfall oder traumatischer Hirnverletzung behandelt wurden, gab es Hinweise auf einen starken Behandlungseffekt.
Dies ist, wenn überhaupt, ein Beweis dafür, dass der beobachtete Behandlungseffekt bloß ein Placeboeffekt ist. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass Schlaganfall- oder TBI-Defizite unabhängig davon, wie viel Zeit seit dem Schlaganfall oder Trauma vergangen ist, gleichermaßen auf eine entzündungshemmende Behandlung (oder irgendeine andere Behandlung) ansprechen.
Schlaganfallforscher sind auch mit dem sogenannten „Cheerleader-Effekt“ bestens vertraut. Nehmen Sie einen beliebigen Patienten mit chronischen Defiziten, lassen Sie ihn behandeln und ermutigen Sie ihn, besser zu funktionieren, und er wird besser funktionieren. Dies kann einfach dadurch zustande kommen, dass man sich mehr anstrengt, oder auch nur durch den zufälligen physikalischen Nutzen, den man durch die Behandlung und die Untersuchung erfährt.
Wenn all diese Faktoren nicht durch eine angemessene Verblindung kontrolliert werden, sind keine Rückschlüsse auf die Wirkung der Behandlung möglich. Tobinick liefert Beweise, die garantiert positiv sind, aber nicht Beweise, die entscheiden würden, ob seine Behandlungen wirksam sind oder nicht.
Abschluss
Wenn man die unbegründete Erzählung in der LA Times-Geschichte beiseite lässt und sich nur die präsentierten Fakten ansieht, ergibt sich ein ganz anderes Bild. Ken Chiate brachte seine Frau in Tobinicks Klinik, wo sie sich über vier Jahre hinweg 165 Injektionen Enbrel verabreichen ließ, zu einem Preis von jeweils 800 Dollar (das sind 132.000 Dollar). 4 Während dieser Zeit traten fragwürdige subjektive Wirkungen der Behandlung auf, wie sie für reine Placeboeffekte typisch sind. Unterdessen verschlechterte sich der Zustand seiner Frau unaufhaltsam, wie es für die Krankheit typisch ist, bis sie schließlich im Jahr 2011 verstarb.
Dem Artikel zufolge gaben die Behandlungen Chiate ein Gefühl von Zielstrebigkeit und Hoffnung – eine falsche Hoffnung, wie sich herausstellte. Er hält immer noch an der Vorstellung fest, dass Enbrel eine wirksame Behandlung der Alzheimer-Krankheit sein könnte – obwohl Tobinick selbst offenbar zur Behandlung von Schlaganfällen übergegangen ist.
Meiner Meinung nach dokumentiert die Geschichte die Ausbeutung eines wohlmeinenden und verzweifelten Ehemanns durch einen zweifelhaften Arzt, der an der Grenze der medizinischen Ethik und Beweisführung praktiziert und ohne ausreichende Begründung dreiste Behauptungen aufstellt. Die Geschichte dokumentiert auch das völlige Versagen des Regulierungssystems, eine solche Ausbeutung zu verhindern (oder auch nur angemessen darauf zu reagieren). Insbesondere Florida scheint ein Paradies für derartige Aktivitäten zu sein.
Update 2. April 2015
1 Dr. Tobinick widerspricht dieser Charakterisierung mit der Begründung, dass seine Praxis mehrere Mitarbeiter und andere Ärzte umfasst. Ich bleibe dabei, dass diese Charakterisierung angemessen ist, da sein „Institut“ lediglich seine Privatpraxis ist, von der er der einzige bedeutende Bestandteil ist. Die Websites des „Instituts“ finden Sie unter tobinick.com, strokebreakthrough.com, nrimed.com, painbreakthrough.com und alzheimerbreakthrough.com. Obwohl er mehrere Websites hat, ist seine Biografie die einzige, die auf einer von ihnen erscheint (und er hat dies vor Gericht bezeugt). Weder auf der INR-Website noch auf einer der anderen Websites des „Instituts“ werden andere Ärzte aufgeführt.
2 Tobinick beanstandet, dass im Originaltext steht, er habe seine Klinik nach Florida verlegt. Die Klinik ist jedoch nicht nach Florida gezogen, sondern Dr. Tobinick selbst ist nach Florida gezogen, wo er eine weitere Klinik eröffnet hat, in der er jetzt arbeitet, aber auch seine Klinik in Kalifornien weitergeführt hat.
3 Dr. Tobinick widerspricht meiner Beschreibung Floridas als „Quacksalber-freundlich“. Wie ich jedoch im Text ausgeführt habe, gibt es in Florida ein Gesetz zur Gesundheitsfreiheit, das Ärzte ausdrücklich davor schützt, dass ihnen ihre Zulassung entzogen wird, nur weil sie unter dem Standard der medizinischen Versorgung arbeiten. Tatsächlich war ich an einem Fall beteiligt, bei dem das Gericht zu dem Schluss kam, dass ein Neurologe unter dem Standard der medizinischen Versorgung arbeitete. Der Neurologe legte jedoch Berufung ein und stützte sich dabei auf das Gesetz zur Gesundheitsfreiheit in Florida und die Behauptung, er könne nicht an den Standard der medizinischen Versorgung gebunden werden. In der Berufung gewann er.
4 Dr. Tobinick bestreitet diese Zahl und behauptet, der Artikel der LA Times sei falsch. Er behauptet, er habe Chiate insgesamt 71.000 Dollar für die Behandlungen in Rechnung gestellt. Anderen Nachrichtenquellen zufolge verlangte er jedoch Tausende von Dollar für die Erstbehandlung.
